2024 CSCO指南会 | 张艳桥教授：精准医学与免疫治疗——结直肠癌诊疗的新进展与未来展望

张艳桥 教授：

在消化道肿瘤领域，食管癌和胃癌的研究进展较为显著，而结直肠癌的研究进展相对较慢。尽管如此，结直肠癌在诊断领域已取得显著进步，尤其在精准医学方面。从早期基于RAS的分层治疗，发展到现在的dMMR、MSI-H和HER2等生物标志物的分层，体现了精准诊断的进步。此外，我们也开始关注基于肿瘤位置（如左半结肠和右半结肠）的精准分层。

在分子病理学领域，我们不仅要求所有结直肠癌患者进行基因检测，还希望将能够预测免疫治疗效果的生物标志物，如POLE/POLD1，纳入常规诊疗。然而，在治疗领域，结直肠癌的进展相对较慢。这主要是因为免疫治疗的红利主要集中在dMMR和MSI-H患者中，而MSI型患者在免疫治疗中的获益尚不显著。尽管如此，相关的研究和探讨仍在持续进行中。

张艳桥 教授：

首先，国产免疫治疗药物的地位得到提升。在2023年的指南中，主要推荐的免疫治疗药物为帕博利珠单抗和纳武利尤单抗。然而，在最新的指南中，诸如斯鲁利单抗、恩沃利单抗和替雷利珠单抗等国产药物已被纳入二线治疗的推荐方案。

其次，三线治疗策略发生了变化。TAS-102联合贝伐珠单抗的治疗方案被升级为IA类推荐。这意味着在三线治疗领域，除了传统的单药TKI治疗外，现在多了一种双药联合的治疗选择。

总之，内科治疗领域的主要变化体现在国产免疫治疗药物的纳入以及三线治疗策略的更新，这些变化对于提高治疗效果和患者生存质量具有重要意义。

张艳桥教授：

在最新版的CSCO指南中，免疫治疗领域的国产药物得到了显著体现，这反映了我国在肿瘤治疗领域的自主创新能力和药品研发的进步。与此同时，化疗药物中的国产药品在临床应用中一直占有重要地位。因此，本年度指南的更新不仅体现了对循证医学原则的遵循，同时也充分考虑了药物的经济效益比和可及性问题。这一综合考量的策略旨在确保治疗方案的实效性和可行性，以促进医疗资源的合理分配和患者获得更加均衡的治疗机会。

张艳桥 教授：

在结直肠癌的治疗中，存在两大主要困境。首先，尽管MSI-H或dMMR的结直肠癌被认为是免疫治疗的良好响应指标，但实际上，临床有效率仅在40%-50%之间。因此，对于这部分患者原发性耐药的机制，我们需要深入探究其原因。

其次，MSS型结直肠癌对免疫治疗无效，但仍有部分患者表现出响应。当前，临床工作者迫切需要寻找能够预测免疫治疗响应的bio-marker。我们的团队正在致力于bio-marker的检测研究，从病理分型到分子分型，以识别对免疫治疗可能有效的患者群体。目前已知dMMR、POLE/POLD1等标志物，我们团队还发现了一些新的bio-marker，尽管这些发现仍需进一步验证。

此外，寻找新药物或现有药物以与免疫治疗联合使用，以逆转耐药性，是另一个重要的研究方向。这需要机制研究的支持，以便选择合适的治疗策略。因此，临床医生需要与基础科学家合作，甚至自己进行转化研究，以解决这一系列问题。