你知道克雅病吗？
2017-10-10 张微微 戚晓昆 神经科少见病例
克雅病（Creutzfeldt‐Jakob disease，CJD）具有特殊条件下的传染性，极少的有遗传性，多数为散发。目前尚无治疗手段，确诊依赖病理学检查。在脑活检受各种因素影响不能广泛开展的情况下，掌握CJD临床及辅助检查特点，对于减少误诊具重要的意义。现报道1例符合“全国CJD监测方案散发型CJD临床诊断标准”的病例。
克雅病（Creutzfeldt‐Jakob disease，CJD）具有特殊条件下的传染性，极少的有遗传性，多数为散发。目前尚无治疗手段，确诊依赖病理学检查。在脑活检受各种因素影响不能广泛开展的情况下，掌握CJD临床及辅助检查特点，对于减少误诊具重要的意义。现报道1例符合“全国CJD监测方案散发型CJD临床诊断标准”的病例。
临床资料
患者男性，61岁。内蒙籍。主因发作性眩晕5周、步态不稳、肢体抖动、视物变形4周于2007年11月1日入院。
2007年9月下旬，患者无明显诱因出现阵发性眩晕，多在坐、卧位改直立位时出现，持续1小时左右可缓解，无发热、头痛或呕吐。当地医院按“脑梗死”治疗无效。10月初出现步态不稳（醉酒步态），同时言语不流利、视物变形、双手动作不准，肢体间断抖动（入睡后明显，以左侧肢体为重）。上述症状进行性加重，10月下旬出现时间地点定向障碍，间断幻视、幻听、欣快、食欲进行性减退。既往无高血压、手术或激素应用史。
入院查体：血压140／90mmHg。皮肤、浅表淋巴结、心、肺、腹部未见异常。神经系统：神清，吐字有爆发倾向（有爆破样语言）。交流初欣快（开始交流时有欣快感），数分钟后沉默寡言。远、近记忆力明显减退，计算力差。时间、地点定向障碍。脑神经及肢体未见瘫痪。感觉无缺失（无感觉缺失）。四肢肌容积正常、肌张力增高，共济动作不准确（共济动作欠稳准），左上肢可见肌阵挛及静止性震颤。四肢腱反射（＋＋），病理反射未引出。颈软，脑膜刺激征（－）。
入院后检查：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血离子、心酶正常；HIV、梅毒反应、HBsAg、HCV（－），ASO、RF、ESR、免疫球蛋白正常。心电图、胸片、心脏超声、消化及泌尿系统超声未见异常，头颅CT未见异常，脑血管MRA未见异常。
脑脊液（2007‐11‐5）：无色透明，初压120mmH2O，白细胞1、红细胞1（×106／L），糖、蛋白及氯化物正常、未见肿瘤细胞。血与脑脊液结核卡、单孢病毒检测（－）。血神经元特异性烯醇化酶（NSE）28.58μg（正常值0～15.2μg）。
脑电图：慢波背景，右额颞叶间隔0.8秒左右一次45～60毫秒、50～70mV尖波（图4.4‐1）。头颅增强MR：DWI序列示右侧尾状核，额颞叶皮质及皮质下信号较对侧增高，双侧底节、脑室旁、半卵圆中心可见多片T1稍低、T2FLAIR稍高异常信号（图4.4‐2）。
入院后无特殊治疗。患者病情进行性加重，住院第7天意识蒙，无动性缄默，不能进食水，尿潴留。
2007年11月7日复查脑脊液，无色透明，压力、常规、生化结果正常。脑脊液14‐3‐3蛋白Western Blot检测（＋），血PRNP全序列无突变，第129位氨基酸多态性为M／M型。
慢波背景，右额颞叶间隔0.8秒左右1次45～60毫秒、50～70mV尖波
DWI序列示右侧尾状核，额颞叶皮质及皮质下信号较对侧增高，双侧基底节、脑室旁、半卵圆中心可见多片T1稍低、T2FLAIR稍高异常信号。
讨论
CJD是人类最常见的可传播性海绵状脑病（TSE）、称为皮质‐纹状体‐脊髓变性。由德国神经病学家Creutzfeldt和Jakob分别于1920年和1921年首先报道，1922年首次使用了“克雅病”。年发病率约为百万分之一。临床分为散发型（85%，平均病程15个月）、遗传型（5%～15%，平均病程23个月）、医源型和变异型，是中枢神经系统致死性退行性疾病。变异型CJD可以通过血液传播［1］。
CJD的发生与编码朊粒的基因（PRNP）突变、PRNP翻译错误或感染外源性羊瘙痒病朊粒（PrPSC）有关［2］。PrPSC在脑内大量沉积所引起广泛神经细胞丢失，脑组织呈现海绵样变、PrP淀粉样斑块形成是CJD的确诊标准。
CJD临床特点是快速进展的锥体外系症状及认知功能障碍，平均病程11个月。本例以小脑综合征为首发症状，随后出现快速进展的认知功能障碍、肌阵挛，病程60余天发展为无动性缄默，与CJD的临床特点相符合。
脑电图的特征是间隔0.5～2.5秒重复出现高幅尖波、慢波背景上出现广泛双相或三相周期性尖慢复合波，对CJD诊断的敏感性为67%［3］。本例脑电图慢波背景，右额颞叶出现周期性尖波，较为符合。
大脑皮质和（或）纹状体的MRI异常高信号是CJD的影像学特征，79%的散发性CJD患者双侧尾状核、壳核呈对称性长T2信号，92%的变异性CJD可见双侧丘脑对称性的长T2信号。DWI更为敏感，异常高信号改变在疾病早期常不对称，随病程进展趋于对称。DWI异常信号最早出现在病后1个月，常先于脑电图及脑脊液的异常变化，对CJD诊断的敏感度及特异度可达到100%［4］。本例MRI改变右侧尾状核、额颞叶皮质及皮质下异常DWI信号，与徐全刚等［5］介绍的CJD特征性影像学改变相符，具有诊断价值。
1967年Moore和Perez对脑组织电泳时发现一系列酸性蛋白质，根据其在层析及电泳凝胶中的迁移位置命名为14‐3‐3蛋白，主要分布在神经细胞内，约占全脑可溶性蛋白的1%，参与细胞分裂周期和细胞凋亡的信号转导。正常情况下脑脊液中不含14‐3‐3蛋白，而在神经退行性病变，尤其CJD时脑脊液含量显著升高［6］。CSF采样时患者临床诊断疑似程度与14‐3‐3阳性预测值正相关，西班牙1068例临床可疑sCJD患者，按WHO诊断标准（不包括14‐3‐3检测）分为可能（probable）166例、疑似（possible）129例和非sCJD（non）773例，14‐3‐3蛋白测定阳性预测值分别为98.4%、97.5%和31%，阴性预测值分别为22.2%、73.4%和100%［7］。本例脑脊液14‐3‐3蛋白Western Blot测定阳性，支持诊断。
PRNP有50多个位点的突变可导致不同类型的CJD，大多数散发型CJD与129位点的甲硫氨酸（Met）纯合子有关。利用聚合酶链反应技术测定DNA产物序列，在编码129区观察到纯合子（M／M）是诊断CJD的有力证据。本例PRNP全序列测定与标准序列比对序列无突变，129位氨基酸多态性为M／M型，提示易于感染。
点评
1﹒散发型CJD是人类最常见的致死性可传播性海绵状脑病。
2﹒确认“金标准”基于脑组织活检，但实施困难。
3﹒临床诊断重要依据是快速进展的智能减退、肌阵挛、周期性同步异常EEG、影像可见皮质基底神经节区不对称性异常DWI高信号、CSF阳性或阴性14‐3‐3蛋白。
4﹒患者的神经组织、CSF和血液可能具有传染性。
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#克雅病#
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非常好的资料.学习了
58
学习了.谢谢
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克雅病(Creutzfeldt‐Jakobdisease.CJD)具有特殊条件下的传染性.极少的有遗传性.多数为散发.
49
学习扩展一下
47