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病例分析:罪犯血管在何处?

2017-5-17 作者:何金山   来源:医脉通 我要评论1
Tags: 急性冠脉综合征  心电图  ST段  
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心电图除了可通过其典型表现和动态变化帮助确诊急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)外,还能通过其异常图形的分布,尤其是抬高的ST段,来进行罪犯血管的定位,准确识别罪犯血管,可预先判断缺血的范围及预期死亡率,为进一步治疗决策的选择提供重要的信息,下面我们一起讨论学习一例危急重症患者的罪犯血管定位。

患者67岁男性,间断胸痛6年,活动时明显,每次于快速步行1000米或等楼梯4层出现胸骨后闷痛,休息5-10min可自行缓解,本次休息时出现胸骨后压榨性疼痛,持续2小时不能缓解,伴明显大汗、头晕,测Bp 80/50mmHg,HR 80次/分,为进一步诊治收入急诊。患者入首份心电图如图1,可见多导联的ST段抬高,患者是否可诊断为ACS?是否可诊断为急性ST段抬高型心肌梗死?其罪犯血管在何处?

图1:患者入急诊心电图,可见多导联的ST段抬高

1、患者是否可诊断为ACS?是否为ST段抬高型心肌梗死

按照2012年心肌梗死全球定义的方法,急性心肌梗死的诊断标准为“1+1”,即心肌酶的异常(TNI或TNT)+心电图表现或心肌缺血症状,而此患者,当前具有典型的心肌缺血症状和ST段抬高的心电图表现,ST段抬高型心肌梗死可能性极大,但进一步确认尚需心肌酶的确认。此时我们如何进行进一步的治疗呢?等待心肌酶的结果回报?还是直接启动冠脉介入绿色通道准备行急诊冠脉介入术?

我们之所以提出ACS的概念,进行了不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死的分类,使用ST段的变化对心肌梗死进行分型,就是为了早期识别、及时干预急性冠脉事件,以改善预后,降低死亡率,此患者既往长期劳力性心绞痛,当前出现了胸痛持续时间延长、可疑血流动力学不稳定(血压低、头晕)等表现,ACS已经明确,ST段抬高型心肌梗死可能性极大,只是欠缺心肌酶的进一步确认,此时我们不能在等待心肌酶的结果过程中延误病情,冠脉介入利大于弊,应该紧急开通冠脉绿色通道,争取时间抢救缺血心肌。

2、罪犯血管在左还是右?

供应心血的血管可分为左冠状动脉和右冠状动脉,左冠状动脉延续为左主干,左主干分左前降支和左回旋支,本例患者的罪犯血管是哪一支呢?

由图1可以看出,患者为窦性心律,V1导联R波,I、aVL、V5、V6终末部为粗钝的S波,符合完全性右束支传导阻滞的表现(患者既往体检未发现心电图合并完全性右束支传导阻滞),考虑患者完全性右束支传导阻滞和本次心肌缺血相关,右束支由间隔支供血,加之可见V2-V4导联典型的ST段抬高,前降支肯定是罪犯血管之一。

但III导联及aVF导联也出现了ST段抬高,且III导联ST段抬高最为明显,而II导联未见明显ST段抬高,说明供应下壁的血管也出现了问题?那么是RCA还是LCX呢?由于III导联ST段的明显抬高,倾向于罪犯血管为LCX。

经过上述分析,我们基本确定了本次缺血累及了前降支和回旋支。

3、罪犯血管的具体部位在哪?

除了上述前壁和下壁导联的ST段抬高,我们也注意到了aVR导联ST抬高,aVR导联ST段抬高常提示为左主干闭塞或左主干闭塞等危征,即前降支和回旋支近端同时闭塞。有人总结了左主干闭塞及左主干闭塞等危征的心电图表现(图2),如V1导联ST段无抬高(图2A及图2B),提示为左主干完全闭塞或前降支近端和回旋支近端同时闭塞,如V1导联ST段抬高(图2C),则为前降支近端闭塞。图2B即为本例患者的心电图表现。

4、如何确定罪犯血管为完全闭塞还是次全闭塞?

现在我们已经考虑患者为左主干闭塞,那么是完全闭塞还是次全闭塞呢?如为次全闭塞或由其他侧支循环,心电图表现为aVR导联ST段抬高,广泛导联的ST段压低。该患者表现了aVR导联ST段抬高,同时合并其他多个导联的ST段抬高,而不是压低,所以考虑为左主干的完全闭塞,且没有侧支循环。

5、除了心电图的分析外,还有哪些线索提示患者为左主干闭塞?

除了心电图表现外,患者的一般状态也很重要,该患者一般状态差,合并低血压、头晕等血流动力学不稳定及心源性休克的征象,早期出现了完全性右束支传导阻滞等心律失常,均提示患者左主干闭塞可能性大,病情危重,预后差。

6、患者造影结果及治疗效果如何?

患者冠脉造影结果如图3,可见前降支近端及回旋支近端均发生了完全闭塞,虽积极行PCI进行血运重建,患者术后出现顽固性低血压,进展为难治性心衰,后合并室速、室颤,抢救无效死亡。当前随着诊疗技术的进步,已有部分左主干闭塞救治成功的案例,但总体来看,合并左主干闭塞的患者预后差,病死率高,极易合并心源性休克、各种恶性心律失常,接近50%的患者,未能及时救治就已死亡。因而,及时识别左主干闭塞的心电图特征,为患者的进一步治疗赢得时间,或许能改善部分左主干闭塞患者的预后。


图3:该患者的造影结果

原始出处:


2.Antoni Bayés de Luna, Miguel Fiol-Sala. Where Is the Culprit Lesion? Circulation. 2016;134:1507-1509. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024761.



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ylzr123

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(来自:梅斯医学APP)

2017-5-19 7:43:45 回复

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