Neurology：经皮内镜胃造口肠道喂养跌下神坛？
2018-03-13 杨中华 脑血管病及重症文献导读
吞咽障碍是急性卒中的常见并发症，发病率超过50%。卒中后吞咽障碍会造成脱水，营养不良和体重下降，是肺炎、严重残疾和死亡的危险因素。因为经口进食受限或不安全，吞咽障碍的患者早期通常采用鼻胃管（NGT）进行喂养和水化。然而，不适感和频繁更换限制了NGT的长期应用。
吞咽障碍是急性卒中的常见并发症，发病率超过50%。卒中后吞咽障碍会造成脱水，营养不良和体重下降，是肺炎、严重残疾和死亡的危险因素。因为经口进食受限或不安全，吞咽障碍的患者早期通常采用鼻胃管（NGT）进行喂养和水化。然而，不适感和频繁更换限制了NGT的长期应用。
鉴于NGT只是暂时的措施，严重吞咽障碍或持续吞咽障碍需要长期喂养时可以通过经皮内镜胃造口（PEG）或空场造口放置直接肠管（direct enteral tube，DET）。其优点包括导管可以放置在任意位置（discrete insertion site）和耐受性好，但是放置PEG是有创手术，PEG与严重并发症比如感染和出血以及卒中患者的高死亡率有关。
2018年2月来自多伦多大学的Raed A. Joundi等在Neurology上公布了他们的研究结果，目的在于探讨急性卒中后采用DET和NGT进行喂养的并发症、残疾和长期死亡率。
作者利用37870例卒中患者的回顾性数据，根据1421例接受DET者的特征仔细配对了1421例仅接受NGT的患者。通过平衡研究组，他们尽可能降低了基线差异对研究结果的影响，因此该研究结果能够推断出卒中后喂养方式不同对患者的作用。
与单独NGT相比，DET者长期预后不良。出院超过30天以后，采用DET喂养的患者死亡风险更高（30–89 天, HR 1.4; 90–179 天, HR 2.2; 180–365 天, HR 1.6; 366–730 天, HR 1.3），并且2年死亡率更高（41% vs 36%）。与单独NGT相比，卒中后2年内DET组因吸入性肺炎再住院（14% vs 5%）、褥疮（5% vs 2%）、脓毒症（8% vs 3%）和胃肠道出血（6% vs 4%）的可能性更大。但是，作者发现DET组出院30天内死亡较低。其原因可能与NGT组住院时间较短以及残疾程度更加严重有关。不过，控制了这些因素后，短期预后的差异消失。
该研究得到了颠覆性的结果。最近一项Cochrane综述未发现PEG和NGT喂养在死亡率或肺炎方面的差异。但是纳入的研究样本量较小，异质性较大，随访时间短。另一方面，截止到目前为止最大和最有力的RCT研究，2005年FOOD试验，发现采用PEG喂养（vs NGT）增加卒中后6个月者的死亡和不良预后风险（增加 7.8%, borderline significant, p = 0.05）。尽管存在很多局限性，本研究结果和2005年的FOOD试验结果非常吻合。
之所以DET者预后不良，除了研究设计本身的问题以外，还可能与下列因素有关：DET喂养限制了患者的活动，影响患者进行康复治疗，延长了收入院的时间，以及增加了患者对医疗护理提供者的依赖。另外，DET者压力、抑郁和局部感染的几率更高。甚至，临床医生和照顾者对待DET者更加消极。所有这些因素都损害了DET者的预后。
译者注：
尽管作者采取了倾向性配对设计，但是很难完全排除一些混杂因素对研究结果的影响，因此应该谨慎地看待这个结果。
不过，该研究的意义仍然重大。临床实践皆把DET作为吞咽障碍卒中患者的标准治疗方案，以至于2005年FOOD试验公布结果后无法再次开展比较DET和NGT的随机对照试验，否则将违背医学伦理。该研究结果挑战了当前指南和临床实践，为进一步开展比较DET和NGT的随机对照试验提供了依据，期待将来的研究结果。
原始出处：
1.GALOVIC, MARIAN,et al.Comparing nasogastric and direct tube feeding in stroke: Enteral feeding going down the tube.Neurology. 2018 Feb 13;90(7):305-306. doi: 10.1212/WNL.0000000000004970. Epub 2018 Jan 24.
2.Raed A. Joundi,et al.Outcomes among patients with direct enteral vs nasogastric tube placement after acute stroke.Neurology. 2018 Feb 13;90(7):e544-e552. doi: 10.1212/WNL.0000000000004962. Epub 2018 Jan 24.
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