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【病例】突发肠梗阻,病因竟是被遗忘的“它”

2018-6-13 作者:徐正水,程华,应家祺,沈威   来源:MedSci原创 我要评论1
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导语:放置宫内绝育器是一种很常见的避孕方式,但是很多人对于于健康意识和医疗常识的认知不足,不知在绝经后需要取出绝育器,从而导致了诸多的并发症,下面就是一例非常严重的案例。



该患者是一位71岁的老年妇女,在那个计划生育还没有实行的年代,她生过5个孩子。据她的家属说,老人家身体很好,没啥慢性病,几乎每天晚上都会去附近的公园和其他老头老太太们一起跳广场舞。

入院前13 小时,老人家吃完早饭后突然觉得全腹部疼痛,家人要送她到当地医院就诊,但她坚持只是闹肚子,强忍着,但是疼痛持续不退,进行性加重,同时伴恶心、呕吐,吐出为胃内容物。无畏寒发热、无腰背部放射痛、无阴道出血等。

入院8小时前,患者腹痛加剧,终于在家属的劝说下去了当地医院就诊,接诊医生予头孢他啶抗炎、胃肠减压等治疗,但是未见效果,便建议转诊至我院。起病以来,患者未排便、排气。

入院时,患者腹痛难耐,无法自行行走,经急诊转入我科时是由平车推上来的,初见时患者双手抱住腹部,面色非常痛苦。这种急腹症,病因有很多,消化道穿孔,肠梗阻,甚至有可能是心梗,都非常危急,特别是对于这个年纪的老年人来说。必须争分夺秒,所以赶紧对她进行了查体,结果如下:

体温36.7 ℃,呼吸20 次/min,脉搏99 次/min,血压136/68 mmHg。腹部无隆起;未见胃肠蠕动波及腹壁静脉曲张,腹肌紧张,全腹部压跳痛,下腹部为甚,伴反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及腹部包块,腹部叩诊浊音,移动性浊音阴性,肠鸣音未闻及。

急诊时候查的血常规回报:白细胞7.44×10^9 个/L,中性粒细胞83.5%,红细胞3.11×1012 个/L,血红蛋白93 g/L。中性粒稍高,可能存在炎症。

根据患者腹痛和及肠鸣音消失,病来未排气等情况,综合考虑很可能是肠梗阻。但是还需进一步确认。患者并无感染情况,予查全腹部CT,结果回报:全腹部CT 显示右侧盆腔环状致密影(高度怀疑节育环)伴小肠梗阻,部分小肠管壁水肿增厚,系膜疝不能排外。



节育环?询问患者相关情况,患者回忆,大概在35岁时候有置入过,后来就没有怎么管过,20年前绝经的时候也不知道要取出来。时间一久,就完全忘记了它的存在。

那么它是怎么到了腹腔的呢?据过来会诊的妇科医生猜测,患者在绝经之后,卵巢和子宫渐渐萎缩,这个绝育器就穿透了肌层,从子宫里跑了出来,到了腹腔,然后就把肠子给卡死了。在我国很多妇女像这个老人太太一样,不知晓在绝经后需取出宫内节育器,从而终身“携带”宫内节育器,故而极大的增加了其异位的概率。

那么,这个节育器很可能就是病因了。根据目前的线索,可诊断为“绞窄性肠梗阻,急性腹膜炎”。导致绞窄性肠梗阻病因有很多,但因宫内节育器游走至腹腔内所致肠梗阻就非常罕见了。这属于放置宫内节育器的严重并发症。

患者梗阻情况非常严重,需马上行行剖腹探查术,告知家属后,进行手术相关准备。

后在全麻下行剖腹探查术,术中见腹腔约500 ml 血性液体,距离回盲部约4~120 cm 处小肠呈倒“U”型嵌入一直径约2.5 cm 金属节育环内,嵌顿肠管整段肿胀、呈紫黑色,近端小肠明显扩张,术中诊断为“绞窄性小肠梗阻”。


剪断节育环并小心取出肠管。



经热敷及其系膜封闭后,肠管无生机,因肠管坏死几乎已达回盲瓣,只能切除坏死段小肠和包括回盲瓣在内部分结肠后,行回肠升结肠端侧吻台术。检查子宫及双附件正常后,右下腹放置腹腔引流管1 根。术中输血2U,血浆300 ml。术后常规抗感染、抑酸、抑酶、营养等治疗。

9天后患者康复出院。

讨论

宫内绝育器脱出到达腹腔导致的绞窄性肠梗阻确实罕见,临床工作中,对此种肠梗阻及其并发症的诊断尚缺乏相关诊疗经验。

我国幅员辽阔,贫富差距明显,人们对于健康意识和医疗常识认识差距更显著。我们要在实行计划生育的同时,更要加强相关的科普和宣传,这是我国医疗必须面对且不能回避的问题,需要引起足够重视。

结合既往其他类似个案报道,毫无意外的是:几乎所有类似的患者都是绝经后妇女,排除在放置宫内节孕器过程中导致的医源性子宫损伤,其主要原因可能是:
①妇女绝经后卵巢逐渐萎缩、变小,分泌雌激素的功能减退,子宫颈与子宫体逐渐萎缩,子宫内膜不再发生周期性变化,“超长期服役”的宫内节育器可能会长期反复过程中逐渐穿入肌层,并穿透子宫壁(多次妊娠并绝经的女性子宫壁更薄,节育环更易穿透子宫壁),导致宫内节育器异位游走至腹腔,肠管蠕动,致其发生嵌顿坏死;
②术者对宫内节育器的选择可能也是原因之一,因宫内节育器过大、硬度过强导致与宫腔状况不相适应而引发穿透子宫、异位游走致腹腔、肠管嵌顿坏死。

笔者发现,嵌顿的部位均位于回肠及其系膜,其原因可能是:与肠管直径大小、游离度有关,回肠游离度大且肠管直径小故容易发生嵌顿;除此之外,由于重力等作用或宫内节育器部分穿透子宫,导致宫内节育器腹腔异位时均位于下腹部,解剖学上回肠多位于右下腹,故而回肠及其系膜易被腹腔异位的宫内节育器嵌顿。

宫内节育器腹腔异位导致肠坏死的病案再次警示,计划生育工作者应加强宣教督导(特别对偏远山区及农村的宣教督导),建议放置宫内节育器的妇女应定期检查,了解宫内节育器在子宫内的情况,及时发现异常并处理,尤其是绝经后的妇女应及时将宫内节育器取出(最佳取出时间是绝经后0.5~1 年),避免类似不良后果的发生。临床诊治过程中,对于放置宫内节育器的妇女突然出现不明原因的肠梗阻症状,应警惕宫内节育器异位,及时行腹腔探查术,避免此类严重并发症再次发生。



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cscdliu

学习了.谢谢

(来自:梅斯医学APP)

2018-6-13 18:42:51 回复

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