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把简单问题想复杂的凝血案例!

2018-9-24 作者:李琦 徐佳   来源:检验医学网 我要评论0
Tags: 凝血案例  检验科  
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作者:中国中医科学院西苑医院  李琦 徐佳

发现案例

某患者,男,54岁,住院于骨外科,2018年8月8日对该患者分别进行了凝血常规检测和血栓弹力图常规检测,结果显示PT、APTT、D-D、FDP明显升高,Fbg轻度升高,而血栓弹力图(TEG)检测结果却基本正常(见图1、图2)。

图1  凝血检测结果

图2  TEG检测结果

那么,这个看似矛盾的结果该如何解释呢?该患者体内是否存在单克隆蛋白,对纤维蛋白的凝集产生了干扰?或者该患者是否存在血小板计数异常?又或者该患者凝血因子是否异常?……带着种种猜测,我们查看了该患者的血常规、血清蛋白电泳等结果,均显示正常。

事实证明我们把这个病例想复杂了,最终的结果出乎意料的简单:经过进一步联系临床大夫,得知该患者被诊断为下肢静脉血栓形成,住院后服用华法林治疗。至此,我们终于明白了其中的原由。

案例分析

华法令与PT:同一标本血浆凝血酶原时间(PT)可因不同测定试剂中组织凝血活酶国际敏感指数(ISI)的差异而造成室间、室内结果的不可比性,故以PT结果指导口服抗凝剂患者用药会有诸多困惑,INR可克服不同组织凝血活酶灵敏度差异对PT测定结果的影响,这也正是目前更多的使用国际化标准比值(INR)监测口服抗凝剂用量的原因。在本案例中,患者PT已达危急值,但INR维持在1.5~2.5范围内,说明目前患者服用华法林并未过量。

华法令与TEG:TEG反映由凝血启动到纤维蛋白形成、纤维蛋白交联和血块形成的全过程,其中凝血因子激活时间(R)虽然能够反映凝血过程中所有凝血因子的综合作用,但实际其反映的是从血液注入容器内到开始发生凝固的时间,相当于凝血活酶生成时间,或者说相当于内源性凝血过程的第Ⅰ期。故本案例中虽然患者PT结果明显异常,但TEG常规检测结果并未显示异常。

案例启示

●在遇到异常结果时,检验工作者应该首先重视与临床的沟通,这种沟通有时是最有效的方法。

●在使用华法林进行治疗时,不宜使用TEG进行监测。

●在使用华法林进行治疗时,应随时关注INR,防止出血,在治疗过程中根据治疗情况及时调整药物剂量。

●由于人种的不同,地域的差异,出凝血时间有很大的差异,国内外对理想的最佳INR值范围也一直存在争论,1990年英国血液病协会推荐的INR标准是3.0~4.5,2001年美国国家指南确立的INR值的标准是2.5~3.5。但有研究认为亚洲人种凝血功能较欧美国家患者低,更易于出血。目前,一般认为INR值控制在2.0~3.0是临床普遍认可的预防血栓栓塞事件有效且安全的达标范围,有静脉血栓的患者INR值一般应保持在2.0~2.5之间;有心房纤维性颤动的患者INR值一般应保持在2.0~3.0之间。



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