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胸腔积液不简单 这个病因误诊率极高!

2018-7-11 作者:冯起校 黄汉伟   来源:专科医师培训指南---内科病例讨论 我要评论2
Tags: 胸腔  积液  胸膜间皮瘤  
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男性患者,64岁,因“左胸不适,左侧胸腔积液”第一次来院就诊,入院后经予左旋氧氟沙星、头孢曲松钠抗感染及对症支持等治疗,患者左胸不适症状缓解后出院。但出院后不久又出现左侧胸痛,呈间歇性隐痛,每次持续时间不等。7个月后,患者以“左侧胸痛半年余,伴胸闷、气促1个月余”为主诉再次入住治疗。

患者出现胸腔积液是何原因?结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液和脓胸、恶性胸腔积液,还是另有原因?欲知医生如何找出“真凶”,请阅读以下病例。

一、病历摘要

(一)第1次住院病历摘要

患者王××,男,64岁,香港人,建筑工地散工。因“左胸不适1年,发现左侧胸腔积液1天”于2006年2月13日入院。

现病史:患者于入院前1年,因工作时不慎跌伤左胸,在香港某医院诊断为“肋骨骨折”,经治疗后“痊愈”,但常有左胸轻微不适感。入院前1天,在我院体检时行胸片发现“左下肺感染,左侧少量胸腔积液”,行超声检查提示“左侧胸腔积液,最大深度约79mm”。发病以来,患者间有单声咳嗽,有少许白色稀痰;无畏寒、发热,无明显胸痛、气促,无咯血、黑便,无午后潮热、盗汗、消瘦,无下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难,无皮疹、关节肿痛。

既往史:20年前曾因“胃溃疡并穿孔”行“胃大部分切除术”。

个人史:偶吸烟;嗜酒40 余年,饮白酒约250g/d。

入院查体:T 36﹒8℃,P 84次/分,R 20次/分,BP 126/66mmHg。神清,营养中等。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。气管居中,颈静脉无怒张。胸廓无畸形,呼吸运动对称,左下肺语颤减弱,无胸膜摩擦感,左下肺叩诊实音,左下肺呼吸音减低,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心界不大,心率84次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部可见一手术瘢痕,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。

辅助检查

1﹒门诊辅助检查

胸片:左下肺感染,左侧少量胸腔积液,左侧第6~9 肋骨陈旧性骨折。

胸部B 超:左侧胸腔积液,最大深度约79mm。

心脏彩超:左室轻度增大;主动脉稍宽;主动脉瓣、二尖瓣关闭不全(轻度),左室收缩功能正常。

Holter:偶发房性期前收缩,频发室性期前收缩,不完全性右束支传导阻滞。

2﹒住院期间相关检查

血常规:WBC 9﹒2×109/L,NE%73﹒2%,LY%15﹒5%,Hb 134g/L,PLT 227×109/L。ESR 3mm/h。抗结核抗体阴性;PPD 试验(5U):中度阳性;痰找抗酸杆菌三次均为阴性。肿瘤标志物全套均无异常(包括CA‐125、CA‐199、CA‐153、CEA、PSA‐Tota、AFP,其中血清CEA 2﹒8μg/L)。血清总蛋白58.0g/L。其余二便常规、生化八项、DIC 套餐、肝功、甲状腺功能无明显异常;肝炎标志物、HIV‐Ab、梅毒两项检查无异常。

入院后在局麻下予行胸腔穿刺抽液及经皮闭式胸膜活检术,抽出黄色黏稠胸腔积液约350ml,取胸膜3块送病理。结果回报:胸腔积液常规:外观:黄色;透明度:混浊;李凡他试验:阳性;凝块:无;白细胞计数:2692×106/L;单个核细胞:0.75;多个核细胞:0.25;红细胞计数:101×106/L。胸腔积液生化:LDH 2913U/L,GLU 2﹒9mmol/L,Cl-112﹒7mmol/L,TP 37﹒6g/L。胸腔积液CEA 2﹒0μg/L。胸腔积液培养无细菌生长。胸腔积液离心涂片未见癌细胞。胸膜活检病理(图4):胸膜慢性炎症并间皮细胞增生。胸穿抽胸腔积液后查胸部CT(图5~图7)示:①左侧胸膜增厚;②双肺上部陈旧性结核灶。


图4 胸膜活检病理报告

 
图5 双上肺可见纤维条索状影

 
图6 肺内未见实质性病变,无渗出及肿块影

 
图7 纵隔未见明显肿大淋巴结及占位灶;心影大小形态正常;左侧胸膜增厚

治疗经过:入院后经予左旋氧氟沙星、头孢曲松钠抗感染及对症支持等治疗,患者左胸不适症状缓解。复查胸部B 超:左侧胸腔少量积液;因液体量少,无法定位,故未再行胸腔穿刺抽液术。患者带药出院,门诊随诊。

(二)第2次住院病历摘要

患者出院后不久就出现左侧胸痛,呈间歇性隐痛,每次持续时间不等。曾于香港某医院就诊,未见好转(具体不详)。7个月后,患者以“左侧胸痛半年余,伴胸闷、气促1个月余”为主诉再次入住我院。

辅助检查

门诊行胸部CT 示:左侧中量胸腔积液。

胸部B 超示:左侧胸腔大量积液,最大深度80mm。

腹部B 超示:肝、胆、脾、双肾、输尿管及膀胱未见异常。

心电图示:窦性心律;完全性右束支传导阻滞。

PPD 试验(5U):中度阳性。

抗结核抗体阴性。

三大常规、生化、DIC 套餐、ESR(2mm/h)、肝肾功能、血脂、肿瘤标志物、肝炎标志物、糖化血红蛋白均无明显异常。

目前患者诊断尚未明确,故组织病例讨论。

二、病例讨论记录

王建军副主任医师:汇报病史(略)。提出讨论问题:①该患者最有可能的诊断考虑是什么?需要考虑哪些鉴别诊断?②还需完善哪些检查以进一步明确诊断?③不明原因的胸腔积液的诊断思维程序?

李志波主治医师:该患者第1次入住我院时,我是主管医生。当时考虑到患者既往有“左侧肋骨骨折”史,随后出现左侧胸腔积液,积液性质为渗出液(该患者胸腔积液/血清蛋白>0.5,胸腔积液乳酸脱氢酶>200U/L;根据Light 标准,积液性质为渗出液),胸腔积液白细胞计数高,用胸部外伤后继发胸腔炎症较好地解释了病情的变化及临床表现,且予抗感染治疗后患者左胸不适症状可缓解,故当时的出院诊断考虑为:左侧慢性脓胸。

骆嘉华住院医师:根据胸片及胸部B 超结果,本例诊断为左侧胸腔积液无疑;但胸腔积液只是一个临床表现,我们需要进一步探讨引起该患者积液的病因。患者第1次入住我院时,在局麻下作了胸腔穿刺抽液及经皮闭式胸膜活检术;根据Light 标准,该患者积液性质为渗出液。渗出液的病因较复杂,主要需作以下鉴别诊断:

1﹒结核性胸膜炎

支持点:在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎,且该患者两次行PPD 试验均为中度阳性,胸部CT 示“双肺上部有陈旧性结核病灶、左侧胸膜增厚”。

不支持点:无午后潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,血沉不高,抗结核抗体阴性,三次痰找抗酸杆菌均为阴性,PPD 试验非强阳性,胸膜活检病理结果不支持。

结论:尚不能完全排除。建议完善胸腔积液找抗酸杆菌或培养等检查,并复查胸膜活检术;另外,胸腔积液检测腺苷脱氨酶(ADA)及γ‐干扰素对诊断结核性胸膜炎的敏感度和特异性均较高,可惜我院检验科尚未开展这两项检查。

2﹒类肺炎性胸腔积液和脓胸 肺炎、肺脓肿和支持管扩张等感染引起的胸腔积液,如积液呈脓性则称脓胸。本例患者始终无发热、咳黄脓痰,血白细胞无升高,胸部CT 无肺实质浸润影、肺脓肿及支气管扩张的表现,胸腔积液白细胞非明显升高(脓胸时白细胞多达10000 ×106/L,而本例患者胸腔积液白细胞计数仅2692 ×106/L,且以单核细胞为主),胸腔积液培养无细菌生长,且经予抗感染治疗效果欠佳,病情反复,故本例不支持类肺炎性胸腔积液的诊断。

3﹒恶性胸腔积液 本例患者一般情况良好,无恶病质表现,无咯血,肿瘤标志物全套均无异常,胸部CT 及腹部B 超均未见占位性病变,胸腔积液非呈血性、增长缓慢,胸腔积液CEA 仅2μg/L <20μg/L,胸腔积液/血清CEA <1,胸腔积液离心涂片未见癌细胞,且胸膜活检结果亦不支持,故本例为恶性胸腔积液的可能不大。综上所述,本例胸腔积液的原因尚未明确,但我个人认为以结核性胸膜炎的可能性相对大;建议采取多种方法进行胸腔积液检查及复查胸膜活检以明确诊断。

王建军副主任医师:本例为胸腔积液查因病例。胸腔积液查因需逐步明确以下问题:患者到底有无胸腔积液?胸腔积液的性质,是漏出液还是渗出液?是良性还是恶性胸腔积液?引起胸腔积液的具体病因是什么?临床上确定有无胸腔积液并没有太大困难;然而,胸膜疾病,特别是胸腔积液的病因诊断对于呼吸科医生却依然是一个挑战,因为引起胸腔积液的原因非常之多。通常,首先通过诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查,了解胸腔积液为漏出液还是渗出液。如果胸腔积液为漏出液,应重点治疗相应的全身性疾病;如果为渗出液,则应对胸腔积液作进一步分析,如pH、细胞分类、细胞病理学、葡萄糖、淀粉酶及病原学检查(结核分枝杆菌和细菌等)。下一步诊断措施应考虑经皮闭式胸膜活检。如诊断还不清楚,应注意有无肺栓塞的可能,肺栓塞是胸腔积液鉴别诊断中常容易忽视的一个疾病。最后,可检查PPD皮试和胸腔积液腺苷酶(ADA),如果PPD 阳性,ADA >45U/L,可考虑给予试验性抗结核治疗,否则可以随访观察。对于诊断确实困难者,应考虑胸腔镜检查;临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定,如无特殊禁忌,甚至可考虑开胸活检。下面请呼吸科专科医师林医生给我们具体讲一讲不明原因的胸腔积液的正确诊断思维程序。

林淑媚主治医师:胸腔积液的诊断和鉴别诊断分3个步骤。

首先,确定有无胸腔积液:根据症状、体征及胸片、胸部CT 及胸部B 超等检查确定有无胸腔积液并不难。

其次,区别漏出液和渗出液:在无禁忌证并且有一定量的胸腔积液前提下,抽出胸腔积液(首次不超过600ml)鉴别是漏出液还是渗出液(既往一般采用胸腔穿刺抽出胸腔积液,但现在多采用胸腔留置细管引流胸腔积液,避免胸腔积液量多时反复胸腔穿刺,必要时还可胸腔注药)。目前多根据Light 标准来区分漏出液和渗出液,尤其对胸腔积液蛋白质浓度在25~35g/L 者,符合以下任何一条可诊断为渗出液:①胸腔积液蛋白/血清蛋白比例>0.5;②胸腔积液LDH/血清LDH 比例>0.6;③胸腔积液LDH 水平大于血清正常值高限的2/3。此外,诊断渗出液的指标还有:①临床为漏出液而又符合Light 渗出液标准时,可测定血清‐胸腔积液白蛋白梯度,如血清‐胸腔积液白蛋白梯度<12g/L 则为渗出液;②蛋白质和LDH不能明确诊断,还可测定胸腔积液中的胆固醇浓度,胸腔积液胆固醇>1.56mmol/L 则为渗出液;③胸腔积液胆红素/血清胆红素>0.6。本例患者胸腔积液/血清蛋白>0.5,胸腔积液LDH 高达2913U/L >200U/L;根据Light 标准,积液性质为渗出液。

最后,寻找胸腔积液的病因:

1﹒如胸腔积液为漏出液应积极寻找全身原因,其常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。应特别注意的是,充血性心衰强烈利尿可引起假性渗出液,但充血性心衰多为双侧胸腔积液,积液量右侧多于左侧,且应有充血性心衰的病史、症状及体征等相应临床表现。

2﹒渗出液的病因复杂,引起渗出液的主要病因有:①恶性胸腔积液:肺癌淋巴瘤、间皮瘤、转移癌;②感染:类肺炎(肺炎、肺脓肿、支气管扩张)、结核、真菌、病毒、寄生虫、腹部脓肿;③非感染性消化道疾病:胰腺炎、食管破裂、腹部手术;④胶原血管疾病:SLE、类风湿关节炎、Wegener 肉芽肿、Churg‐Strauss综合征、干燥综合征、免疫母细胞淋巴结病;⑤淋巴系统疾病:乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄指甲综合征;⑥药物诱发的胸腔积液:药物诱发性狼疮、乙胺碘肤酮、博来霉素、丝裂霉素、米诺地尔、二甲麦角新碱;⑦其他:肺栓塞、石棉沉着病、尿毒症、肺隔离症、放射治疗、麦格综合征等。

要明确渗出液的病因,需注意完善以下检查:

(1)胸腔积液检查

1)外观:均匀的血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样,多见于肿瘤、结核和肺栓塞;外伤所致的血性胸腔积液抽出静止迅速凝固。乳状胸腔积液多为乳糜胸。巧克力色胸腔积液考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸腔积液可能为曲霉菌感染。黄绿色胸腔积液见于类风湿关节炎。特别黏稠的胸腔积液应注意排除胸膜间皮瘤的可能。

2)细胞学检查:中性粒细胞增多时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸腔积液中红细胞超过5 ×109/L时,可呈淡红色,多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸腔积液,应谨慎鉴别。红细胞超过100 ×109/L 时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。血细胞比容>外周血血细胞比容50%以上时为血胸。恶性胸腔积液中有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞,反复多次检查可提高检出率。胸腔积液标本有凝块应固定及切片行组织学检查。结核性胸腔积液中间皮细胞常低于5%。

3)病原学检查:胸腔积液涂片查找细菌及培养,有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸腔积液沉淀后作结核菌培养(阳性率仅20%),巧克力色胸腔积液应镜检阿米巴滋养体。

4)pH:脓胸、食管破裂、类风湿性积液pH 常降低,如pH <7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。结核性和恶性积液也可降低。

5)葡萄糖:正常胸腔积液中葡萄糖含量与血中含量相近。脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可<3.3mmol/L。

6)类脂:乳糜胸的胸腔积液呈乳状混浊,离心后不沉淀,苏丹Ⅲ染成红色;甘油三酯含量>1.24mmol/L,胆固醇不高,脂蛋白电泳可显示乳糜微粒,多见于胸导管破裂。假性乳糜胸的胸腔积液呈淡黄或暗褐色,含有胆固醇结晶及大量退变细胞(淋巴细胞、红细胞),胆固醇多大于5.18mmol/L,甘油三酯含量正常;见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、肝硬化和类风湿关节炎胸腔积液等。

7)酶:LDH >500U/L 常提示为恶性肿瘤或胸腔积液已并发细菌感染。胸腔积液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。胸腔积液ADA >45U/L,诊断结核性胸膜炎的敏感度较高;但HIV 合并结核患者ADA 不升高。

8)免疫学检查:结核性胸膜炎胸腔积液γ‐干扰素多大于200pg/ml。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4 成分降低,且免疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮胸腔积液中抗核抗体滴度可达1∶160 以上。

9)肿瘤标志物:若胸腔积液CEA >20μg/L 或胸腔积液/血清CEA >1,常提示为恶性胸腔积液。胸腔积液端粒酶测定与CEA 相比,其敏感性和特异性均大于90%。

(2)胸部X 线及胸部CT:恶性胸腔积液中,肺癌占40%~60%,检查前一定要尽量抽出积液,以免大量的胸腔积液遮盖了肺部病变。

(3)纤维支气管镜检查:对于胸腔积液伴干咳、咯血或肺内有病变的患者应行纤维支气管镜检查。

(4)胸膜活检:对于鉴别是否有肿瘤以及判定胸膜肉芽肿性病变很有帮助。结核性胸腔积液胸膜活检可见结核结节,活检标本还应做结核菌培养。

(5)胸腔镜或开胸活检:通过胸腔镜能全面检查胸膜腔,观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况,且可在直视下多处活检,故诊断率较高,肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定,如无特殊禁忌,可考虑剖胸探查。

(6)其他:PPD 试验、血沉等检查及有无发热、盗汗、体重下降、浅表淋巴结肿大等可作为诊断参考;此外,胸腔积液量多,迅速增长,提示恶性胸腔积液。本例患者胸腔积液的病因尚未明确,建议复查多种胸腔积液检查及胸膜活检;但盲目胸膜活检阳性率较低,可在B 超或CT 引导下胸膜活检以提高诊断阳性率。

冯起校主任医师:本例为胸腔积液查因。根据Light 标准,本例患者胸腔积液为渗出液。渗出液的常见病因有结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液等。我个人认为本例为恶性胸腔积液的可能性较大,理由如下:①该患者为64岁的老年男性,而有文献报道恶性胸腔积液是60岁以上患者胸腔积液最常见的原因;②该患者左胸痛为非胸膜炎样疼痛,即胸痛表现为钝性,与咳嗽、深呼吸无明显关系,随着胸腔积液增加胸痛不缓解,而且逐渐加重;③胸腔积液LDH 高达2913U/L;LDH >500U/L 常提示为恶性肿瘤或胸腔积液已并发细菌感染,本例患者始终无发热、咳黄脓痰,血象始终不高,胸部CT 无肺实质浸润影、肺脓肿及支气管扩张等表现,胸腔积液培养无细菌生长,抗感染治疗效果欠佳,故本例胸腔积液LDH明显升高应为恶性肿瘤所致,而非胸腔积液并发细菌感染引起;另外,有文献报道胸腔积液LDH/血清LDH >3.0可确诊为恶性胸腔积液,可惜本例未查血清LDH 值,但本例患者胸腔积液LDH 高达2913U/L,其胸腔积液LDH/血清LDH >3.0的可能性非常大。引起恶性胸腔积液的主要原因有:

1﹒胸膜转移性肿瘤 本例患者两次查肿瘤标志物全套均无异常,胸部CT 及腹部B 超均未见占位性病变,胸腔积液CEA 仅2μg/L <20μg/L,胸腔积液/血清CEA <1;故本例胸腔积液为胸膜转移性肿瘤所致的可能不大,而为胸膜原发性肿瘤所致的可能性大。

2﹒恶性胸膜间皮瘤 本例应高度怀疑为恶性胸膜间皮瘤,依据如下:①本例患者为64岁男性,而间皮瘤多发于50~70岁(平均诊断年龄约60岁),且男性多于女性。②本例患者为建筑工地散工,而我国建筑工地普遍使用石棉瓦建临时工棚,故本例患者可能有石棉接触史。③本例患者主要表现为胸痛(非胸膜炎样疼痛)、气促和胸膜异常(胸腔积液和胸膜增厚)。④胸膜间皮瘤的胸腔积液多为血性,但也可为黄色渗出液,相对密度较高(1.020~1.028),非常黏稠,容易堵塞穿刺针头;胸腔积液蛋白含量高,葡萄糖和pH 降低;胸腔积液透明质酸和乳酸脱氢酶浓度较高;细胞计数间皮细胞增多,中性和淋巴细胞无明显增高;胸腔积液中肿瘤标志物CYFRA21‐1 增高而CEA 不高对间皮瘤的诊断很有提示意义,而CY FRA21‐1 和CEA 均增高或CEA 单独增高提示间皮瘤的可能性小,但支持为恶性胸腔积液。本例患者的胸腔积液为非常黏稠的黄色渗出液,胸腔积液生化示蛋白含量增高、葡萄糖降低、LDH 浓度较高,而胸腔积液CEA 不高,比较符合恶性胸膜间皮瘤的胸腔积液特点。另外,也有报道少数胸膜间皮瘤患者最初仅出现少量胸腔积液,在胸腔抽液后很长时间没有积液出现而被认为良性胸膜炎,这也可解释为什么本例考虑为恶性胸腔积液,但胸腔积液增长速度却相对缓慢。⑤胸部CT 提示“左侧胸膜增厚”及胸膜活检提示“间皮增生”。

本例主要需与以下疾病鉴别:①结核性胸膜炎:本例患者无午后潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,胸痛为非胸膜炎样疼痛(这与结核性胸膜炎的胸痛特点不符,结核性胸膜炎胸痛是随积液增多而减轻或缓解的,而本例患者的胸痛不随胸腔积液增加而缓解,反而逐渐加重),两次查抗结核抗体均为阴性,三次痰找抗酸杆菌均为阴性,两次PPD 试验均仅为中度阳性,胸膜活检病理结果不支持(经皮闭式胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段,其阳性率高达60%~80%;且本例胸膜活检病理还提示“间皮增生”),故本例基本可排除结核性胸膜炎的可能。②类肺炎性胸腔积液:如前所述,本例不支持。③胸膜转移性肿瘤所致的恶性胸腔积液:如前所述,本例不支持。综上所述,本例诊断考虑为胸膜间皮瘤的可能性最大;但目前尚缺乏病理诊断依据,建议尽快用纤维支气管镜代胸腔镜行胸膜腔检查术,术中应留取胸腔积液标本送检胸腔积液常规、生化、找抗酸杆菌、细菌培养及细胞学检查,并在胸膜病变处取活检。

在这里给大家,特别是年轻医生简单介绍下胸膜间皮瘤。胸膜间皮瘤是一种源于胸膜间皮组织的肿瘤,约占胸膜肿瘤5%,间皮瘤除了发生在胸膜外,还可发生在腹膜、心包膜和睾丸鞘膜等部位,胸膜间皮瘤占了整个间皮瘤的50%,临床上常见的为弥漫性恶性胸膜间皮瘤。

胸膜间皮瘤的主要临床特点:①胸膜间皮瘤起病隐匿,因早期症状没有特征性常常被忽视。②多发于50~70岁,平均诊断年龄约60岁。③男性多于女性。④可能有特殊职业史,如石棉接触史(大约80%的胸膜间皮瘤患者有接触石棉史);但也应注意在间皮瘤的发生过程中,还存在其他重要的独立或辅助因素,无明确石棉接触史并不能完全排除间皮瘤。⑤主要表现为胸痛、呼吸困难和胸膜异常(胸腔积液和胸膜增厚)。⑥其他常见症状如发热、盗汗、咳嗽、乏力和消瘦等;咯血很少见;偶有副癌综合征出现,如间断性低血糖和肥大性关节病等;此外,可发生第二肿瘤。⑦体征:肺部体征主要与胸膜增厚和胸腔积液有关,胸部扩张受到限制,患者可表现为呼吸困难;疾病进展时消瘦;有的患者可出现胸壁包块,可见杵状指;与肺癌不同,间皮瘤很少在就诊时出现颈部淋巴结肿大或远处转移相关的临床表现;在有心包积液时可出现心脏压塞表现。

胸膜间皮瘤的诊断标准:①可能有石棉接触史或其他致癌物接触史;②胸痛、呼吸困难、胸壁肿块、胸腔积液、胸膜增厚和结节;③病理学上有恶性胸膜间皮细胞。符合以上第2、第3 项或还有第1 项者可诊断胸膜间皮瘤。

三、后记

为明确诊断,后在局麻下用纤维支气管镜代胸腔镜行胸膜腔检查术;术中吸出深黄色黏稠胸腔积液约600ml,留取标本送检胸腔积液常规、生化、找抗酸杆菌、细菌培养及细胞学检查;术中见胸膜增厚,未见明显粘连带,肺脏表面可见少许肺大疱及脓苔,未见肿物及出血,在壁胸膜处取活检。结果回报示:胸腔积液常规:外观:深黄色;透明度:混浊;李凡他试验:阳性;凝块:有;白细胞计数:7720 ×106/L;红细胞计数:8600 ×106/L。胸腔积液生化:TP 41﹒7g/L,LDH 1431U/L,Cl-117mmol/L,GLU 1﹒2mmol/L。胸腔积液涂片找抗酸杆菌阴性。胸腔积液培养无细菌生长。胸腔积液细胞学检查:胸腔积液离心涂片见较多间皮细胞及淋巴细胞,少量中性粒细胞,另见成团及散在轻度异形之间皮细胞。活检组织送中山市人民医院病理科会诊结果:胸膜镜检肿瘤细胞多为上皮样,呈腺样或乳头状增生,细胞异型不明显;免疫组化:间皮细胞标志阳性,CK 阳性,Vim 阴性,CEA 阴性;提示符合恶性间皮瘤,上皮型(高分化)。后再送中山大学附属第一医院病理科会诊结果:胸膜纤维组织表面见乳头状增生,被覆立方或柱状细胞,细胞轻度异型性,结合中山市人民医院病理报告记载CK 阳性,Vim阴性,CEA 阴性,符合高分化恶性乳头状上皮样间皮瘤。

根据上述检查结果,本例最后诊断为:左侧恶性胸膜间皮瘤(上皮型、高分化)。患者确诊后,拒绝手术及放化疗,自动出院;出院后回香港服用中药治疗(具体不详);随访至今,患者一般情况尚可。

经验教训:该患者第1次入住我院时,主管医生根据其既往有“左侧肋骨骨折”史,后出现左侧胸腔积液,积液性质为渗出液,胸腔积液白细胞计数高,用胸部外伤后继发胸腔炎症较好地解释了病情的变化及临床表现;于是当胸膜活检提示“胸膜慢性炎症并间皮增生”时,满足于胸膜活检提示的“慢性炎症”,对胸膜活检提示“间皮增生”及胸部CT 提示“左侧胸膜增厚”不够重视,导致当时误诊为“左侧慢性脓胸”。当患者因胸痛、气促再次入住我院,经纤维支气管镜代胸腔镜予以胸膜活检,病理送上级医院会诊后才确诊为:胸膜间皮瘤(上皮型、高分化)。

胸膜间皮瘤的误诊率很高,防范误诊的措施包括:①提高对胸膜间皮瘤的认识:对于持续性胸痛、呼吸困难、咳嗽有胸腔积液的中老年人,无论有无石棉接触史均应想到有本病可能。②提高影像学鉴别诊断能力:胸部X 线检查、CT 扫描对初步诊断有一定的价值,胸膜增厚伴有胸腔积液者应为胸膜间皮瘤的特征性表现。③采取多种方法进行胸腔积液检查:对出现胸腔积液者应反复行细胞学检查,可通过光镜、组织化学、免疫组织化学及电镜检查提高恶性间皮细胞的检出率,亦可测定胸腔积液透明质酸的浓度鉴别。④有胸膜增厚者宜行胸膜活检:盲目胸膜活检阳性率较低(30%);B 超及CT 引导下胸膜活检会明显增加诊断阳性率(80%)。⑤有条件时尽早行胸腔镜检查:此为诊断间皮瘤的最好手段,能窥视整个胸膜腔,可在直视下多点取材获得组织学诊断依据,约98%以上的患者可确诊。在没有胸腔镜的基层医院可考虑用纤维支气管镜代胸腔镜检查。必要时也可考虑开胸胸膜活检。



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2018-7-19 21:24:01 回复

wxl882001

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2018-7-11 15:09:34 回复

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