AHA 2013：心脏骤停复苏后的低温治疗——失望与希望并存

研究要点：

1.心脏骤停复苏后患者进行低温治疗可改善患者临床结局。

2.目标温度控制在33°C的人群临床结局并不优于控制在36°C的人群。

3.利用快速注射冷生理盐水缩短降温时间，未改善患者生存率和神经系统预后。

现有指南对院外心脏骤停复苏后进行低温治疗的做法颇有好评，但现有指南同时承认该疗法临床疗效的证据仍很薄弱，还有很多细节有待研究，比如最佳目标温度以及降低体温的最适时间等。

两项大型随机试验对这两个问题进行了研究，研究结果于11月19日在美国心脏病协会（AHA）2013科学会议上联合发表。

研究一：33°C低温治疗患者预后不优于36°C低温治疗患者

一项研究发现，目标温度分别维持在33°C和36°C的两组人群（维持36小时以防止发烧）六个月后的生存率和神经系统预后相似，这表明，较低的目标温度带来的治疗效果并不优于略低于正常体温的目标温度。这一结果对传统以33°C上下作为目标温度的做法提出了质疑。

从另一方面来讲，两组人群的临床结局都非常好，研究人员推测，如果控制心脏骤停复苏后的患者体温，使之不高于正常体温太多，也许也可以保护患者。

研究二：利用快速注射冷生理盐水缩短降温时间未改善患者预后

另一项试验中，院外由护理人员通过迅速注射冷的生理盐水低温诱导治疗可将到达目标温度的时间缩短1小时，但与标准处理方法相比，并未能改善患者的生存率或神经系统预后。而接受较早干预的患者再次心脏骤停发生更为频繁，且发生更多的短暂性肺水肿。

不只是降低体温：体温控制

Niklas Nielsen博士（赫尔辛堡医院和隆德大学）领衔了这项比较两种目标温度的研究，受试者超过900人。研究人员报道称，治疗六个月后，接近一半的患者死亡或者出现不良神经结果。这项名为“心脏骤停后目标体温控制在33°C vs 36 °C（TTM）”的研究结果与该试验的正式介绍共同在线发表于NEJM杂志。

值得注意的是，所有的临床结局中没有一个显示33°C目标温度的优越性，这提示较低的目标温度可能会带来一些害处。Nielsen等人因此提出院外心脏骤停后选择何种目标温度需要仔细斟酌。

在接受Heartwire采访时，Nielsen表示这一结果也许只是一个随机发现，不过确实提醒我们应当仔细考虑现有疗法的适当性。这个队列的患者中位年龄64岁，有很多老人，很多共患病，所以进行非生理性疗法（如低温至33°C）可能会带来很多危险。

不过，本项研究中两组人群的临床结局似乎优于至少一项研究中的对照人群，而现有的低温治疗主张正是基于后者这项研究。不过他们同时指出，研究的人群存在差异，而且近十年间到院前和急救护理的方式也发生了很大的改变。此外，研究人员指出，我们必须承认将心脏骤停复苏后的患者的体温控制在36°C可能是会有一些临床相关受益的，不应该任由患者的体温升高。

Maaret Castrén（瑞士卡罗琳学院）在接受采访时表示，其中一项研究传递了这样一条信息：对心脏骤停复苏后的患者进行体温控制具有保护作用。“我们在一些小型研究中发现，低温治疗结束后患者开始发烧，所以究竟应该维持多久的低温呢？是不是应该在患者可能发烧的整个时间段都一直维持低温治疗呢？这个问题目前尚未得到解答。

Jon C Rittenberger和Clifton W Callaway（匹兹堡大学）发表随刊评论对控制体温的积极效应表示赞同。他指出，对这些结果的一种解读就是，他们强调了控制体温的重要性，尽管他们对33°C是否为最佳温度表示怀疑。他们在文中表示，本项研究中，33°C和36°C两个目标温度人群中良好临床结局的人数比例异乎寻常的高，这点可能反映出低温治疗的积极预防作用。无论这种作用的机制如何，显然我们不应该退回到2002年以前的护理方式，对患者的体温完全置之不理。