累及肩关节的IgG4相关性疾病一例
2019-08-29 何志伟 朱岩 樊根涛 中国骨与关节杂志
患者，男，63岁，无明显诱因出现左肩关节疼痛、肿胀伴活动受限20天入院。外院左肩部X线片(图1)：左肱骨干骺端溶骨性破坏并累及关节面，周围软组织肿胀，考虑感染性病变。在外院按左肩关节感染给予抗生素抗炎治疗效果不佳，2018年5月3日入我科治疗。专科检查：左肩部皮肤完整，无明显红肿，皮温正常，局部压痛、叩击痛明显，左肩关节上抬、后伸、外展等活动受限，被动活动受限伴疼痛明显，肌力、肌张力正常。实验室检
IgG4相关性疾病(IgG4-RD)是一种可累及多器官的免疫介导的慢性炎性纤维化疾病，其主要特征包括受累脏器表现类肿瘤样炎性肿块或管腔狭窄、组织内IgG4阳性浆细胞浸润、“席纹状”纤维化、闭塞性静脉炎以及可能出现的血清IgG4水平升高等。IgG4-RD可发生于全身绝大多数器官如胰腺、肾脏、肝脏、肺及其间质、甲状腺、唾液腺、头颈部、淋巴结甚至脑垂体等，在不同器官有不同临床症状，之前该病常因为不同的症状而被误认为其它类疾病。Kamisawa等最早于2003年在自身免疫性胰腺炎(AIP)的基础上首次提出IgG4-RD的系统性疾病概念，此后，IgG4-RD作为整体的疾病概念得到更广泛发现和更深入的研究。IgG4-RD极少累及骨，国内仅有1例耳部IgG4-RD病变累及颞骨的报道，国外也仅有少数几例IgG4-RD侵犯颞骨和骨髓的报道。我科确诊1例罕见的以左肱骨近端为发病部位的IgG4-RD，现报道如下。
临床资料
患者，男，63岁，无明显诱因出现左肩关节疼痛、肿胀伴活动受限20天入院。外院左肩部X线片(图1)：左肱骨干骺端溶骨性破坏并累及关节面，周围软组织肿胀，考虑感染性病变。在外院按左肩关节感染给予抗生素抗炎治疗效果不佳，2018年5月3日入我科治疗。专科检查：左肩部皮肤完整，无明显红肿，皮温正常，局部压痛、叩击痛明显，左肩关节上抬、后伸、外展等活动受限，被动活动受限伴疼痛明显，肌力、肌张力正常。实验室检查：血常规无明显异常，C反应蛋白12.9mg/L升高，结核感染T细胞23.4pg/ml轻微升高。左肩关节MRI示(图2)：左肩关节在位，关节面毛糙，左侧肱骨头及肌腱附着处、锁骨局部信号异常，考虑感染性病变。因患者左肱骨干骺端骨质破坏明显，累及关节面并保守抗生素治疗不佳，行左肩关节感染清创术。术中打开关节囊后见关节囊内大量炎性坏死肉芽组织充填，无明显脓性分泌物，左肱骨大结节处骨质破坏明显，有大量黄色脂肪样组织充填。术中肉芽组织及病变组织留取部分送细菌培养及药敏，余送病理学检查。
术后病理示(图3)：软组织内见大量成熟IgG4阳性浆细胞浸润，伴血管纤维组织增生，变性坏死及肉芽组织形成，可见少量死骨组织。免疫组化标记：CD138(3+)，κ(2+)，λ(2+)，IgG4(2+)，IgG(1+)，CD55(-)，Ki-67(20%～40%)。细菌培养阴性。患者虽然结核感染T细胞升高，但是无明显全身症状，无结核病史及家族史，血常规正常，加之细菌培养因子，故排除骨结核可能。血清学检查：IgG20.7g/L增高，IgG42280mg/L增高。补体C3、C4水平正常，ANA水平正常、类风湿因子(RF)水平正常。排除类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮后，综合血清学检查及典型的病理特征，诊断为IgG4相关性疾病，并给予泼尼松联合甲氨蝶呤治疗。治疗方案为口服泼尼松40mg/天，甲氨蝶呤15mg/周，疗程12周。治疗2周后，血清IgG降为18.4g/L，IgG4降为2090mg/L。治疗后4周，患者体温由入院时38℃恢复正常，C反应蛋白恢复正常(5.0mg/L)，左肩关节活动受限及疼痛明显缓解。
讨论
IgG4-RD是一种罕见的可发生于全身多处脏器的自身免疫性疾病，而骨骼及肌腱受累更为少见。IgG4-RD病程较长，临床症状轻微，因不同的受累部位而异，但终末期可能发展至组织纤维化甚至器官衰竭。该病例累及骨及关节的IgG4-RD病程较短，症状较为显著。为了评估患者全身状况，胸部及腹部CT检查结果无异常。提示可能是原发灶为肱骨的IgG4-RD，并且骨原发性IgG4-RD可能具有溶骨性影像学表现、病程短的临床特点。18F-FDGPET/CT扫描可以更全面的评估疾病范围及治疗效果。
与其它受累器官表现典型的类肿瘤样肿块相反，IgG4-RD在骨中表现为类感染样溶骨性改变。患者关节疼痛、肿胀等临床表现较感染轻，无高热等明显全身症状，炎性指标除C反应蛋白轻微升高外无异常，抗生素治疗对其无效。一般的影像学方法对IgG4-RD与骨感染性病变难以鉴别，其诊断主要依靠病理组织学。值得注意的是，在肿瘤、炎症以及一些变态反应疾病中也有可能出现IgG4阳性浆细胞浸润及血清IgG4浓度上升的情况，所以仅根据病理及血清学不足以明确诊断IgG4-RD。目前IgG4-RD的诊断主要根据以下综合诊断标准：(1)受累器官炎性肿块或弥漫性肿胀；(2)血清学检查IgG4浓度上升；(3)病理组织学检查：IgG4阳性浆细胞＞10/HPF且IgG4+/IgG细胞比例＞40%。本例骨作为IgG4-RD受累器官时溶骨性表现属于诊断标准中(1)的特殊表现。部分IgG4-RD患者并不同时具备全部以上特征，因此，关于IgG4-RD的诊断应该根据以上标准结合临床实际灵活判断。
目前糖皮质激素是IgG4-RD的一线治疗药物，大多数IgG4-RD临床表现都对其有效。可以根据用药后临床表现、血清学及影像学检测选择逐渐减少剂量至维持剂量或彻底停药。一般糖皮质激素用药后症状改善显著，应当在用药后2周进行血清学评估。同时，应用糖皮质激素治疗后效果改善与否也可以帮助进一步鉴别诊断IgG4-RD与其它疾病。甲氨蝶呤等免疫抑制剂也常被应用于IgG4-RD中配合糖皮质激素使用，但目前尚无前瞻性对照研究评估证实免疫抑制剂的实际疗效。对于难治性或复发性IgG4-RD，有文献表明B细胞耗竭性药物如利妥昔单抗可能具有较好疗效，但仍需进一步验证。虽然IgG4-RD主要使用糖皮质激素治疗，但是对于累及骨的患者，由于骨没有丰富的血供达到有效药力和及时改善症状的需要，对于有手术指征的患者，手术也是重要的治疗方法。本例对于骨原发性单灶性IgG4-RD，术中病理明确病变性质，刮除清创后明显改善症状外，可同时减轻药力负担，术后2周血清IgG浓度及IgG4浓度明显下降。但是由于IgG4-RD病程较长，该患者目前随访时间短，远期疗效仍有待于长期随访。
原始出处：
何志伟,朱岩,樊根涛,钱红波.累及肩关节的IgG4相关性疾病一例[J].中国骨与关节杂志,2019,8(08):638-640.
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