沈柏用：胰腺癌近期10年进展

瑞金医院胰腺癌治疗现状

瑞金医院胰腺恶性肿瘤手术逐年递增，从2006年的151例到2018年的765例，2019年预计会继续增长。

在胰腺癌治疗效果方面，瑞金医院总体5年生存率13.8%，根治术后1年生存率70.8%，3年生存率29.9%，5年生存率19.5%。

胰腺癌不同分期5年生存率，I期：27.1%；II期：17.9%；III期：7.9%；IV期：2.2%。

总体中位OS：18±1.1月；以往组（2005-2009年）中位OS：15±1.8月；近期组（2010-2015年）中位OS：19±1.3月。

瑞金医院胰腺癌治疗现状

胰肠吻合方式的改进

在以往胰肠吻合的基础上，瑞金建立了“胰管对黏膜全层紧贴式胰肠吻合”，该吻合方式将肠道与胰管间吻合改为肠道与胰腺全层吻合。其优势在于：与空肠浆膜面无间隙紧贴，明显减少胰腺残面针眼瘘，显著减少胰腺残面切割力。瑞金医院的数据显示，该吻合方式的应用可将临床相关胰瘘发生率由16%减少至2.32%。

“胰管对黏膜全层紧贴式胰肠吻合”

淋巴结清扫的选择

根据国际胰腺手术研究组ISGPS的建议，胰头癌切除淋巴结标准清扫范围包括5、6、8a、12bc、13ab、14ab、17ab。

瑞金医院在该范围的基础上进行了一项扩大清扫的RCT研究，扩大清扫范围包括8p、12ap、14cd、16。

截至2019年1月日，该研究共入组170例患者，81例标准化清扫，89例扩大清扫。标准组淋巴结平均检出个数16.420，扩大组25.697。平均阳性淋巴结个数标准组1.407，扩大组2.303。

扩大组中，8p阳性率为8.235%（7/85）,12a阳性率为3.738%（4/107），12p阳性率为3.061%（3/98）,14cd阳性率10.833%（13/120），16区阳性率7.213%（22/305）。

总体生存率方面，1年生存率为71.6%，其中标准组77%，扩大组66.7%；2年生存率52.1%，标准组49.9%，扩大组55.9%（p=0.712），两组总生存无显著差异。

亚组分析显示，尽管T1-T3期患者中，扩大与标准清扫无生存差异，但在T4期胰腺癌中，标准清扫中位总生存（OS）为14个月，扩大清扫为24个月，p=0.032，具有显著差异。在术前CA19-9≥250的患者中，标准清扫中位OS为14个月，扩大清扫为20个月，p=0.046，差异显著。

CA19-9亚组分析生存曲线

以胆总管、肠系膜上静脉、门静脉所在平面将胰腺癌分为靠近钩突的腹侧面以及靠近胰头的背侧面，亚组分析显示，腹侧癌中扩大淋巴清扫中位OS高于标准组（21.6 vs15.8个月，p=0.044）。

解剖位置亚组分析生存曲线

正是基于此研究，瑞金医院创新建议T4期胰头癌、CA19-9≥250、腹侧胰腺癌可以尝试常规扩大淋巴结清扫。

机器人辅助手术方式

截至2017年6月，瑞金已开展超过1567例机器人胰腺肿瘤手术，其中1099例为恶性肿瘤。对比机器人与开腹胰十二指肠切除术治疗胰腺癌效果，沈教授认为，目前机器人手术对于早期胰腺恶性肿瘤的根治性是有保障的，而瑞金医院同时也在开展机器人保留十二指肠胰头切除术以及机器人辅助门脉重建。沈教授也透露即将在全球开展一项多中心前瞻性研究对比开腹与机器人治疗胰腺导管腺癌的研究。

中晚期胰腺癌治疗方式

对于交界可切除胰腺癌，要重视手术前评估，增加手术切除率，减少并发症。沈教授介绍，即将一项启动交界可切除降期新治疗方案的临床研究，如何做好这部分患者的治疗，重要一点即是降期后的联合血管切除。在手术优先的基础上，瑞金医院一项研究显示交界可切除胰腺癌手术切除率可达77.9%（109/140），R0切除率82.7%（90/109），5年生存率可达14.3%，中位生存期将近20个月。

对于IV期胰腺癌，沈教授认为对于高选择性患者（寡转移）可以进行联合切除，瑞金数据显示，高选择性IV期患者联合切除1年生存率36.11%，3年生存率8.33%。

沈教授最后总结瑞金的胰腺癌创新治疗理念：早期扩大切除，中期降期切除，晚期联合切除。

最后沈教授介绍，在肿瘤治疗逐渐走向精准治疗的时代，瑞金对于每个胰腺癌患者都进行2代测序。胰腺癌目前基因突变非常窄，目前小有突破的就是BRCA突变，瑞金数据显示BRCA突变频率为4%，今年下半年即将启动一项PARP抑制剂的临床前试验。