PETCO2监测发现心胸外科严重手术并发症二例
2019-06-11 史静 邹小华 蒋柯 临床麻醉学杂志
患儿，女，5岁，19kg，因“体检发现心脏杂音10余天”入院，诊断为“先天性动脉导管未闭”，拟在全麻下行“动脉导管结扎术”。患儿平素易患呼吸道感染，活动耐力稍差，余病史无特殊。
随着社会的不断进步，先进技术和监护设备越来越多地在麻醉工作中使用，使麻醉医师在麻醉管理时不再仅凭经验，而是能时时、准确地发现问题所在，做到有的放矢。本文通过PETCO2监测发现心胸外科严重手术并发症2例，警示同行要时刻关注患者基本生命参数的变化，最基本的监测同样能发现问题，保障患者围术期的生命安全。
体格检查：心界向左稍扩大，心前区可扪及震颤，L2—L3可闻及4/6级连续性机械样杂音，P2＞A2。辅助检查：胸片示心影稍大，双侧少量胸腔积液；心脏B超示：动脉导管未闭，大动脉水平左向右分流，分流束宽度约6mm，余无特殊。
采用七氟醚吸入麻醉诱导，入睡后开放静脉通道，予咪达唑仑1.5mg、舒芬太尼9μg、罗库溴铵11mg静脉缓慢推注，完成气管插管后顺利行左侧桡动脉和中心静脉穿刺。麻醉维持：吸入七氟醚，MAC值维持在0.7%～1.0%，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg－1·min－1、丙泊酚4～6mg·kg－1·min－1持续静脉泵注，根据手术刺激调整麻醉深度。
手术开始至结扎动脉导管之前，患儿呼吸参数均较平稳，结扎动脉导管的瞬间，PETCO2由37 mmHg降至18mmHg，而BP、HR和气道阻力等无明显变化，考虑结扎导管有误，误扎一侧肺动脉的可能性很大，同时行动脉血气分析和术中食管超声。血气结果示PaCO2由原来的37mmHg上升至52mmHg，食管超声证实大动脉水平左向右分流束尚存。重新分离结扎导管，PETCO2无明显下降，各监测指征平稳至手术结束，患儿痊愈出院。
例2 患者，男，63岁，61kg，因“左上肺占位”拟行“胸腔镜下左上肺叶切除术”，有吸烟史达400支/年，余病史无特殊。体格检查：左上肺闻及少许痰鸣音。辅助检查：胸部CT示左上肺实质性包块，纤维支气管镜检查痰中找到脱落细胞；介入穿刺活检结果为左上肺鳞癌。拟在全麻下行“左上肺叶切除＋淋巴清扫术”。
麻醉诱导采用咪达唑仑4mg、舒芬太尼25μg、罗库溴铵36mg、依托咪酯乳剂18mg缓慢推注，行37号右侧双腔支气管插管，听诊确定双腔支气管位置恰当后再用纤维支气管镜进一步定位，最后确定位置为距门齿30 cm，固定导管，此时双肺通气气道压为14 cmH2O，PETCO2为42mmHg，单肺通气气道压力为20 cmH2O，PETCO2为32mmHg。
取右侧卧位，手术开始前追加舒芬太尼10μg、罗库溴铵10mg。麻醉维持，七氟醚MAC0.7%～1.0%，瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg－1·min－1、丙泊酚2mg·kg－1·min－1，根据刺激强弱调节麻醉深度。淋巴结清扫过程中各项参数相对平稳，在左上肺动脉、左上肺静脉及左上支气管离断遂行左上肺叶完全切除后，术者要求双肺通气，发现PETCO2由原来的32mmHg下降至22mmHg，动脉血血气分析结果示PaCO2由44mmHg上升至53mmHg，与正常单肺通气改双肺通气PETCO2升高而PaCO2下降相矛盾，立即告知术者离断左肺动脉主干而非左上肺动脉可能性大，经仔细探查确定左肺动脉主干离断，将左肺动脉主干残端与左下肺动脉吻合，成功保留左下肺。
再次行双肺通气，PETCO2由32mmHg上升至38mmHg，PaCO2是由44mmHg下降至39mmHg后维持恒定至手术结束，患者痊愈出院。
讨论
PETCO2是反映患者代谢、通气与循环状态的重要指标，被认为是除体温、呼吸、SpO2、血压及脉搏之外的第6个基本生命体征。其作为呼吸周期中测定CO2的最高值，通常认为能代表肺泡二氧化碳分压。由于CO2的弥散能力较强，肺泡二氧化碳分压与PaCO2分压较接近，因此，临床多采用PETCO2对PaCO2预估。
PETCO2监测通气状态的同时亦能反映循环功能和肺血流情况，在通气功能不变的情况下，其降低往往见于心排量减少的情况，如低血压、低血容量、休克和心力衰竭时，随着肺血流的减少PETCO2逐渐降低；在心跳骤停时，PETCO2急剧降至零；在肺栓塞时，PETCO2会突然降低。
例1中结扎动脉导管时，在其他参数相对恒定的情况下，PETCO2明显下降。结合动脉导管的特殊解剖位置，怀疑误扎一侧肺动脉的可能性大，因为在通气参数不变且其他循环指标相对稳定的情况下，PETCO2剧烈下降提示肺血流减少，导致通气/血流比例失调，因此PETCO2下降的同时伴有PaCO2升高。经食管超声再次确认误扎了左肺动脉，重新分离结扎动脉导管后患儿康复出院。
例2中术者切除左上肺叶由单肺通气改为双肺通气时，循环和呼吸参数无明显变化，如果肺血流不变，与单肺通气时相比，通气/血流比例失调理应减轻，PETCO2会升高而PaCO2会下降，而此病例发生与上述相反的现象，提示通气/血流比例失调进一步加大，在循环稳定的前提下，双肺通气增加肺通气面积却出现PETCO2下降和PaCO2上升，说明死腔量在进一步增大，此侧肺灌注减少，肺血流降低使CO2不能有效交换，导致PETCO2下降和CO2蓄积。病例中左上肺叶已经切除，残留左下肺叶肺灌注减少，结合手术操作，首先考虑离断的是左肺动脉主干而非左上肺动脉，反复探查证实左肺动脉已离断，最后将左下肺动脉与左肺动脉主干残端吻合，成功保留患者的左下肺。从最基本的PETCO2监测发现心胸外科术中最严重的手术并发症，保障患者围术期的生命安全，提示PETCO2监测不仅反映呼吸功能，还能更快、更好地反映循环状态和肺血流情况。
原始出处：
史静,邹小华,蒋柯,谭立,钟毅.P_(ET)CO_2监测发现心胸外科严重手术并发症二例[J].临床麻醉学杂志,2018(06):623-624.
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