“胸路”不通走“腹路” 腹部提压心肺复苏带来急救新方法
2019-08-08 王立祥 中华医学信息导报
心脏作为最为重要的器官，平时位于胸腔中部偏左下方，被由胸肋骨骨架构成的胸廓之“家”罩于其中，平素安然悠哉地节律跳动。当遇到心搏骤停（CA）时，使心脏恢复跳动的心肺复苏术（CPR）——传统方法胸外按压CPR成为首选。但当这个“家”遭遇各种原因引发创伤，即胸肋骨骨折，胸廓完整性遭到破坏，这种情况的CA却是胸外按压CPR的禁忌证。1.突破困境寻找第二个“家” 面对这种困境，医师该如何实施CPR呢？2
心脏作为最为重要的器官，平时位于胸腔中部偏左下方，被由胸肋骨骨架构成的胸廓之“家”罩于其中，平素安然悠哉地节律跳动。
当遇到心搏骤停（CA）时，使心脏恢复跳动的心肺复苏术（CPR）——传统方法胸外按压CPR成为首选。
但当这个“家”遭遇各种原因引发创伤，即胸肋骨骨折，胸廓完整性遭到破坏，这种情况的CA却是胸外按压CPR的禁忌证。
1.突破困境寻找第二个“家” 面对这种困境，医师该如何实施CPR呢？
20世纪80年代，为心脏找第二个“家”的一系列研究已经开展。
如果说CA后实施胸外按压产生人工循环是基于“胸泵”效应，那么对于不能压胸的患者能否寻找其他部位发挥间接“胸泵”效应？
腹部成为我们为心脏寻找第二个“家”的主要考量。
也许人们要问，从20世纪50年代开启现代心肺复苏的新纪元开始，以胸部为主阵地的标准胸外按压CPR不是一直沿用至今吗？
为何又另寻他路转移至腹部进行心肺复苏呢？
这一串串的问题及疑惑的产生，皆是因在临床心肺复苏过程中遭遇了几道过不去的坎。
第一道坎：
标准胸外按压遇有临床禁忌证的患者怎么办？第二道坎：
标准胸外按压中有1/3出现胸肋骨骨折的患者怎么办？
第三道坎：
标准胸外按压中不具有人工通气而需心肺复苏并举的患者怎么办？
第四道坎：
标准胸外按压中心脑血管灌注压不足怎么办？
第五道坎：
标准胸外按压与人工通气比相脱节怎么办？
要迈过上述这道道沟坎，从某种意义上看，对一部分走“胸路”不通的患者，寻求“腹路”成为了我们的选择。
2.生理基础“源”“泵”“气”“灌”
回眸那段充满激情创意的年代，我们不断挖掘探索腹部心肺复苏的解剖生理基础。
比如腹腔内容纳了人体１/４的血量，健康成年人的血液量大约占体重的8%，其中约80%参与血液循环，其余约20%贮存在肝、脾、肺和毛细血管等部位，全身循环血量的25%被分配到腹部内脏器官，这为心肺复苏提供了“源”；
腹部的膈肌上托着心脏，这为心肺复苏提供了“泵”；
人体有胸式呼吸与腹式呼吸，胸腹之间膈肌又是人体的主要腹式呼吸肌群，这为心肺复苏提供了“气”；
冠状动脉灌注压取决于主动脉舒张压，而腹腔内的腹主动脉加压反搏将提高冠脉灌注压，这为心肺复苏提供了“灌”。
诸如种种让我们敞开了另一种解决临床问题的思路，开展了以腹部为阵地的一场惊心动“肺”的生命保卫战，踏上经腹部进行心肺复苏的征程。
3. AACD-CPR为CA患者带来“腹”音
腹部提压心肺复苏（AACD-CPR）是通过对CA患者提拉与按压腹部改变腹内压力使膈肌上下移动，进而改变胸腔压力发挥“腹泵”和“胸泵”等多泵效应，达到建立人工循环与呼吸的目的，AACD-CPR在心脏第二个“家”中为CA患者带来了“腹”音。
从国内外发表关于AACD-CPR的系列文章表明，AACD-CPR强化了胸外按压CPR的每一个环节，为实现高质量CPR奠定了基础。
指南将AACD-CPR的具体操作解析如下。
开放气道（airway，A）：用AACD-CPR为患者开放气道时，按压腹部使腹腔内压力上升致膈肌上移，增大胸腔内压力的同时，使气道压力瞬间加大，迅速产生较高的呼出流速排出气道和肺内储留的异物，产生海姆立克效应，帮助患者开通下呼吸道，配合清除口腔异物，畅通上下呼吸道。
人工呼吸（breathing，B）：用AACD-CPR进行人工呼吸时，提拉与按压腹部促使膈肌上下移动，通过改变腹、胸腔内压力，促使肺部完成吸气与呼气动作，达到体外腹式呼吸的效应，以利于协助患者建立人工呼吸支持，充分提供氧合。
同时，AACD-CPR规避了过度通气，亦可为继发性CA患者提供体外腹式呼吸支持。
人工循环（circulation，C）：用AACD-CPR进行人工循环时，胸腹联合提压进行复苏，提拉与按压腹部可驱使动静脉血液回流增加，尤其是增加腹主动脉压的同时，提高了脑灌注压约60%，增加了心排血量，建立更有效的人工循环，配合传统CPR中的人工循环支持，腹部操作对上身的穿刺、气管插管等其他相关操作影响较小，充分提供血容量并提高了协同配合效率。
体外除颤（defibrillation，D）：用AACD-CPR进行体外电除颤时则不需要停止按压，不影响腹部提压操作，充分为复苏赢得了宝贵时间。
结语
胸部与腹部CPR联合应用古往今来备受关注，古代医圣张仲景在《金匮要略》救自缢死中就谈到二者的应用问题：“徐徐抱解，不得断绳，上下安被卧之（平卧体位），一人以脚踏其两肩，手少挽其发常弦弦勿纵之（
头后仰，开放气道），一人以手按据胸上，数动之（连续胸外心脏按压）。
一人摩捋臂胫、屈伸之（伸展胸廓，助以呼吸）。
若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹（腹部按压），如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置，亦勿苦劳之（复苏有效后，强调了不可中断按压）”。
表明因人而异、因地制宜的胸腹等并举心肺复苏方法不可或缺、大有作为。
随着现代心肺复苏的多元发展，从生存链到生存环、从个体到群体、从一维到三维等心肺复苏理念的提出，尤其是腹部心肺复苏学的建立，为胸腹这一心脏共同拥有的“家园”注入了活力，愿我们同心共筑之！
王立祥
解放军总医院第三医学中心急诊科（原武警总医院急救医学中心）主任、教授、博士研究生导师，南京医科大学心肺复苏研究院院长。中华医学会科学普及分会前任主任委员、中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会主任委员、中国健康管理协会健康文化委员会主任委员、中国老年保健协会老年心肺复苏专业委员会主任委员等。获第五届“全国优秀科技工作者”称号。
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