要么“飞刀走穴”，要么多点执业，医生与院长的“较量”还在继续
2019-03-25 健闻谭卓曌 八点健闻（HealthInsight）
中国中医科学院望京医院骨科的主任医师温建民，和单位领导有过小摩擦。双方的分歧点，正是多年来医生圈里公开的秘密——“飞刀走穴”。
中国中医科学院望京医院骨科的主任医师温建民，和单位领导有过小摩擦。双方的分歧点，正是多年来医生圈里公开的秘密——“飞刀走穴”。
所谓“飞刀走穴”，就是医生接私活，去其他医院接诊或手术。“飞刀走穴”长年盛行，一来市场的需求实在很大，二来医生也有不菲的外快可赚，可谓“供需两旺”。唯一不满的，当然是医生所在单位的院长们。
院长们不愿放人，就会制定很多限制措施。温建民说，“一些医院规定科主任或副高以上医师不能外出多点执业，要24小时随叫随到。一旦发现，要么就地免职，要么降级处理。再加上扣罚奖金、取消评优资格等等，医生们谁还敢去？”
有一次，某位院长委婉地和温建民说，“注意点。”温建民火了，“我的专家号，排着队地要。那些患者拖家带口地跑来北京找我，为了做一个‘拇外翻’的手术，可能要排上大半年。我把技术带到下面去，有什么不好呢？”
“大不了不当这个科主任了，你们看着办。”温建民说。最后，医院也没处理他。
温建民曾任全国政协委员，任职期间他一直呼吁让医生们的外出执业行为“阳光化”，不再陷于“飞刀走穴”的灰色地带。
事实上，“阳光化”的医生多点执业，早已是国家层面的号召，也是2009年以来中国新一轮医改的重点举措，旨在加大医疗领域人力资源的自由流动，满足群众求医问药的巨大需求。
然而，收效并不显着。官方数据显示，目前全国多点执业的医师为11万余名，仅占全国执业医师总人数（339万）的3.2%。
相较之下，“飞刀走穴”在今天依然大行其道。一项调查显示，55％的医生称“所在医院的医生‘走穴’现象普遍”，近三成医生表示自己曾经“走穴”过。
一项国策推进十年而鲜有成效，原因何在？早期，主管部门在政策施行上的“明放实收”或是主因；时至今日，从中央到地方，政策全面放开的趋势已日益明显，多点执业的改革成效，将更多地取决于市场多方的博弈与选择：原医疗单位、多点执业单位对医师资源的竞争和谈判能力，以及医生们基于自身收益的权衡与选择。
这也体现出多点执业政策的两面性：一方面，政策制定者期望其破解医疗资源流动滞塞、分级诊疗裹足不前的困局，而医生们则寄望其还自己以“自由之身”，与医疗机构平等地达成供需契约，走向自由执业之路。
一场“阳光”下的医师人才流动已经开局。结局注定不会简单。
从“明放实收”到全面解禁，走了整八年
自国家层面正式提出医生多点执业倡议，至今已有十年。
2009年3月，中央发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，被视为新一轮医改的开局。《意见》中首次提及“研究探索注册医师多点执业”。
时隔仅半年，当时的卫生部即发布《关于医师多点执业有关问题的通知》，对多点执业的范围作了三类划分，前两类分别是：医师执行政府指令，实施对口医疗支援；多个医院间签署合作协议的框架下，医师可在合作医院执业。显然，这两类所谓“多点执业”，均属政府与医院指派或主导性质，之前早有实践。
真正意义上的医生自主的多点执业，被划为第三类，也即“医师受聘在两个以上医疗机构执业”。对此，上述《通知》作出了几点限制：
其一，要求各地试点须经卫生部批准后方可实施；其二，医生去其他医疗机构执业，须经原单位和当地卫生主管部门的双重审批；其三，医生在省级范围内的多点执业点，原则上不超过3个。
及至2011年，卫生部再就多点执业进一步制定细则。在当年6月发布的《医师多点执业管理暂行办法》的征求意见稿中，进一步要求：
医生欲多点执业，其原单位和多点执业的另两个医疗机构之间，须签订相关协议；须经原单位批准，医师方可受聘其他医疗机构；医生须在原单位完成诊疗任务，并不担任行政职务。
上述多点执业，限定在本省。医师如要跨省受聘，必须经其原医疗机构所在地的省级卫生局的批准。
不难看出，截至2011年的《征求意见稿》，对医生多点执业的探索，当时的卫生行政主管部门的主旨，限制大于放开，约束大于推动。
首批试点的省份，有广东、云南、北京等地，试点效果几近于无。据了解，当年广东全省仅有100多名医师提出申请，集中在精神科、 康复科等“非热门”科室，医师们选择的第二、第三执业点，多以民营医院为主。
2011年，江苏省在全省范围推行试点，但直到2013年，全省仅432名医师注册多点执业资格，其中申请到社区卫生服务中心执业的只有87人。
第一批试点的结果，显示多点执业的实施路径，已经偏离了推动医务人员流动、引导优质医疗人才走向基层的初衷。
或许是鉴于卫生主管部门一家推动不力，2015年，中央五部委发出《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》。五部委除含国家卫计委之外，发改委、人社部、中医药管理局和保监会亦参与其中。
较之前述2011年卫生部发布试行的多点执业实施细则，此次五部委的《意见》不再设立多点执业点“原则上不超过三家”的数量限制；医生受聘的其他医疗机构，也无需与医生所在的原医疗机构签约；同时，还提出了“探索实行备案管理”。
然而，2015年的《意见》在某些关键领域，仍未有明确的突破。最重要的一点是：医生欲多点执业，尽管无须所在地卫生行政主管部门的批准，但仍需原“医疗机构同意”。
这一罩在医生头上的最大的“紧箍咒”，直到2017年才被摘掉。当年，国家卫计委发布《医师执业注册管理办法》，要求医师确定一家医院作为主要执业机构，并向该医院所在地的卫生主管部门申请注册；由此，医师在其他医疗机构执业，只需备案即可，再也不需要获得原单位的批准了。
《管理办法》还提出了医师跨省多点执业的规范做法：医生欲受聘跨省的医疗机构，须向后者所在地的卫生主管部门申请注册。
至此，距2009年新医改首次倡议多点执业的八年之后，就多点执业的诸多限制终于全面“解禁”了。
地方试点，步子“更猛”
中央层面的政策实施细则在“收”、“放”之间多有波折，地方上的探索与实践则往往走得更“猛”。
早在2013年7月，深圳市报备广东省卫生厅的《深圳市医师多点自由执业实施细则》中提出，在深圳注册的医师申请多点执业，只要在深圳市卫计委的指定网站简单备案即可，无须原单位批准，也不用报市卫计委审批。
《细则》本意是要绕开院长审批，打破医师流动僵局。就在广东卫生厅即将向全省系统发文的前一刻，深圳市政府以深圳市法制办的名义，紧急将该《细则》的报备从省厅撤回。时任广东省卫生厅主持医改的副厅长廖新波透露，“该方案在卫生部的内部会议上引起了很大的争议，反对者认为步子迈得太大了。”
“假如你是卫生厅长，你希不希望全省的病人都集中到广州来看病？假如你是县卫生局长，你希不希望你县里的病人都跑到省里去看病？”那几年，廖新波不断呼吁放开多点执业，让医生流动起来。
一波三折。到了2016年，深圳市卫计委官方宣布，本地注册医师多点执业不再需要经过第一执业地点医疗机构的审核同意。随后，广东省即在全省范围内推广深圳的网上备案制。
深圳与广东之外，浙江省也早在2017年国家层面政策全面放开之前，探索医生的多点执业乃至“自由执业”。
2014年10月，浙江省卫计委发布省内《医师多点执业实施办法》的征求意见稿。当地医师欲多点执业，只需在多点执业所在地的卫生主管部门登记备案。对于副主任医师以上职称、重点或紧缺专业的医技人员，可在浙江省内任一医疗机构内执业，无需办理多点执业登记——此为“自由执业”。
公立医院：要么放手，要么协商
从地方到中央，政策逐步放开是一方面，医院的阻力是另一方面。
2015年，在中国医院院长年会上，北京某三甲医院院长在接受媒体采访时坦言，在目前分级诊疗完善之前，大医院患者数量不减的情况下谈多点执业“不会有好结果”，“没有哪个公立医院的院长，会允许他的全职职工去搞多点执业。”
面对多点执业在政策上全面放开的大趋势，院长们的心态十分复杂，主要有四方面的担心：
一是担心没人干活。“如果医生要出去两天，我是不同意的。”一家三甲医院院长说，“国外可以自由职业，但国内公立医院只有一种用人方式——全职。从管理者角度来看，医生和我签的是全职合同，却有近40%的时间在外面。那谁来填补这些工作量？”
二是担心不好管理。“院长们能容忍‘飞刀’，不能容忍多点执业。这是因为，多点执业是明目张胆地把旗帜亮出来，这就意味着军心是动摇的，都是跟院长对着干。给人感觉，这个队伍散了，不好带了。”
三是担心“白培养”。住院医师规范化培训的主要模式为“5+3 ”，即一名合格的医生除了要接受五年的医学教育，还要在医院接受三年住院医师的规范化培训。多数院长认为，多点执业导致公立医院对医生的培训白费了，使医院在人力资源上的投入回报率降低。
四是担心患者分流。医生外出一般有三种情况：政府指令，医联体之间的流动，主动受聘到民营医院。“政府指令，院方不会有意见；医联体之间的流动，可以把基层患者引流到大医院，院方也没有意见。但大量优秀的医生主动受聘外部医院，把在原单位看不完的病人，分流到签约的民营医院去，院长们就会紧张了。”上海市第一妇婴保健院原院长段涛说。
要多点执业不是不可以，先把分内之事干好再说——这几乎成为所有公立医院的共识。但如何区分本职、分内工作，成为一个模糊地带。为此，公立医院在“反多点执业”上有过一些“土政策”。
北京同仁医院两位主任，因未经批准多点执业及分流病人等原因被处分。医院决定免去二人主任职务，取消2016年度评优评先资格，分别扣罚12个月、10个月的奖金，并将二人相关违纪问题移送市卫计委医政部门处理。
2017年，武汉科技大学附属天佑医院的精神科主任胡一文，因多点执业被医院通报免去了科主任职务。根据医院通报，胡一文未经医院允许到民营医院兼职坐诊，违反了医院《关于严禁在职职工擅自在外兼职的有关规定》。
这些院长们制定的“土政策”，在广东省人民政府参事曾其毅看来，都是“小鸡肚肠”。
“我在担任院长的时候，就不反对多点执业。”曾其毅谈到，医生要成为大专家，需要病例去磨砺。如果本院手术量不够，专家到外面去做手术，这有助于医生水平提高。“这个医生在外面出名，无形中，是给医院的品牌贴金。”
在曾其毅看来，医生们在哪里执业，是受市场供需规律的影响。院长应该去想法子，怎么才能留住人才？
段涛在院长任期内采取的办法是，允许医生完成本职工作后，一周中有一天到一天半的时间去多点执业。“单单堵是没用的，医生还是会偷偷跑出去飞刀或会诊。飞刀的医疗事故风险太大；而同意他们会诊，需要每次签单子、盖章，是件麻烦事儿。办了多点执业后，起码对医生有了法律保护。”
中山大学孙逸仙纪念医院的做法比较开明。“我有好几个同学在那工作，他们在很多地方执业，甚至开医疗机构。快到了退休年龄，院方会定好年薪，再协议好，一个星期看多少专家门诊、完成多少教学任务。”曾其毅说，这些医生往往对医院感激不尽。
总之，面对多点执业，院长们无外乎两个选择——不放手或放手。不放手，就干脆利落地解聘——“你必须在我这全职，否则就不签约”；放手，就是和医生们谈条件——“如果院长想留住人，可以提高福利待遇，或者谈好多点执业的时间范围。”曾其毅直言，多数院长要么怕得罪人，要么不愿管这个事，就把责任推给了社会。
“大多数情况下，对于医生们的外出执业，院长们都基本上是睁一只眼闭一只眼。”某三甲医院的医生透露。
于是，也就有了多年来，一方面多点执业推进不力，一方面“飞刀走穴”大行其道的局面。
医生：两种选择，两种心态
面对多点执业政策的逐步放开，也面对长期以来院方的复杂心态，医生们也在基于自身的利益，作出自己的选择。
政策的松绑并没有让陈阳动心。从一个二本的医学院全科专业毕业后，她在老家的基层医院实习了一段时间，有了想去大医院的念头。于是，她发奋苦读，考上了梦寐已久的中山大学中山医学院的研究生。
当她再次毕业，到中山大学附属第三医院报到时，穿上医院发给她的白大褂，她冲进厕所哭了。没有谁能知道，为了踏入中山三院这个大平台，她付出了怎样的努力，有过怎样的焦灼。因为太需要这个平台，陈阳因此暗暗地下决定，要好好在医院里学本事。
现在，她已经是一名主治大夫。谈起多点执业，她摇了摇头，“我是个年轻大夫，临床技能还需要提升，多点执业并不利于知识的沉淀。因为很多医院的诊疗思维、用药习惯不同，年轻医师去多点执业，学习过程可能会太乱。而且，年轻医生并不一定能找到好的执业平台。要是给院长知道，也不好解释。”
于是，她不愿离开医院平台，更愿意留在医院里，走发SCI（科研论文），升专家、教授这条路。
与陈阳这种年资浅的医生不同，本文开头所述的望京医院骨科主任医师温建民，属于“有本事、有资格”的医生。如今，政策明确只要网上注册报备，医师即可多点执业。温建民对此十分欣慰，自己多年的政协提案终于有了成效。他前几年退休了，在本职工作时间之外，会在全国多点执业。“医生不是某个院长的私有财产，而是整个社会的资源，他们应当流动起来。”
基于客观的市场需求，当前多点执业的医师中，以主任医师为主。据“医途无忧”2017年的统计，主任医师是多点执业市场中需求量最大的部分，占了多点执业医师的68.8%。其次是副主任医师，约占总数的29.4%。
另据“医学界智库”近期发布的调研数据，2018年，27%的医生多点执业收入在月均2000-5000元之间；月均收入在5000-10000元之间的占21%；多点执业月均收入达到1万元以上的比例为16%。
当然，也有一些大牌专家并不想多点执业。原因有很多，一是不想和院长过不去，只想好好地呆在医院晋升；二是与多点执业相比，“走穴”不必改变聘用方式和聘用关系，行医时间和地点更加宽松，收入也更丰厚。
民营医院：不仅要留住人，自身也要发展
放宽多点执业，对于民营医院而言显然是利好。国新办发表的《中国健康事业的发展与人权进步》白皮书指出，2017年，在全国注册多点执业的医生中，到社会办医疗机构执业的超过70%。
然而，原上海复旦大学附属华山医院神经外科主任医师、BDG冬雷脑科创始人宋冬雷表示，相对于公立医院，如今民营医院的吸引力还嫌不够。如果平台太小、设备不全，很多医师就不愿过来执业。如果民营医院自身发展过硬、口碑较好，医生自然都会涌过来。
《2018年中国医师执业现状调研报告》显示，在问到医师“多点执业的原因”时，“额外收入”这个原因占70%，“给别人帮忙”占43%，“提升个人知名度”占39%。而被问到在相同报酬前提下，选择多点执业机构的标准时，“医院的口碑”、“专业契合度”是医生们最多的选择，其次是“医护专业性”和“硬件齐全度”。
为了吸引人才，宋冬雷认为民营医院可从两方面着手：一是提高医师收入。专家外出执业的报酬应远高于其在公立医院的收入，至少是两倍以上；二是从成长途径入手，民营医院病源很多、手术质量较高，年轻医生才会得到训练。
多点执业，一直被视为促进医疗资源下沉、破解分级诊疗困局的良方，但在曾其毅看来，“多点执业政策的本质是归还医生的权益。”以这一出发点来看多点执业，曾其毅认为，最重要的是要形成一种契约精神，在明确医生和公立医院、民营医院的契约后，各方公开敞亮地去谈条件。
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