黄伟光：急性胸痛的诊断和处理
2019-10-29 黄伟光教授 网络
急性胸痛约占急诊内科病人5%~20%，三级医院可能会达到20%~30%，急性胸痛的症状复杂多样，有些患者的胸痛发作急骤，病情迅速恶化，短时间内危及患者的生命。那么，急性胸痛如何诊断与处理呢？
急性胸痛约占急诊内科病人5%~20%，三级医院可能会达到20%~30%，急性胸痛的症状复杂多样，有些患者的胸痛发作急骤，病情迅速恶化，短时间内危及患者的生命。那么，急性胸痛如何诊断与处理呢？小编整理了急性胸痛的相关内容，供大家参考。
急性胸痛是急诊内科最常见的病症，从病因上来说，在急诊门诊，有50%患者为心血管疾病，包括急性心肌梗死，不稳定性心绞痛，肺栓塞和心力衰竭等。门诊也会出现稳定性心绞痛，肺部疾病，肌肉骨骼疾病，消化道病变以及精神疾患等。
另外，其他疾病包括自发性气胸，大叶性肺炎，带状孢疹，胸膜炎，急性心包炎，胃食管返流性疾病。
胸痛是发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，原因复杂涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，以急性胸痛，胸部不适为主，因此，早起识别胸痛，找出病因，对挽救生命有着重要的意义。
一、如何快速诊断急性胸痛？
胸痛的诊断思路包括病史，体检，辅助检查（心电图，胸片，CT等）以及危险性评估等。
图1、胸痛疾病诊断
胸痛问诊要点包括：
①疼痛的部位和放射痛；
②疼痛的性质；
③疼痛诱发因素；
④疼痛的时限；
⑤疼痛缓解的因素；
⑥疼痛的伴随症状。
1、发病年龄
青少年发病多见于流行性胸痛，心肌炎。青壮年发病多见于胸膜炎，肺炎，自发性气胸，心肌炎等。中老年发病多见于冠心病，肺癌，主动脉夹层，胸膜间皮瘤等。
2、疼痛发生的部位
若是心前区疼痛多见于心绞痛，急性心肌梗死，心包炎，心肌炎，夹层主动脉瘤。胸骨后疼痛多见于心绞痛，急性心肌梗死，心包炎，心肌炎，食管疾病，丛隔疾病等。一侧的胸痛则多见于肺炎，胸膜炎，肺癌，气胸，膈下脓肿。后背痛见于脊柱疾病，夹层动脉瘤，胆囊炎。放射痛多见于心绞痛，急性心肌梗死，夹层动脉瘤。
3、疼痛的性质
判断患者的疼痛到底是持续性痛，阵发性发作性疼痛，刀割样，针刺样剧痛，胀痛，闷痛，酸痛还是压榨样疼痛都非常重要。
4、发病的缓急
6、疼痛的时限
瞬间或15秒之内见于肌肉骨骼神经疼痛，食管裂孔疝，功能性疼痛。2分钟至10分钟见于心绞痛。10分钟至30分钟见于不稳定性心绞痛。30分钟或持续数小时见于AMI，心包炎，主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛等。
6、发病诱因和缓解因素
劳累，饮食，情绪激动等诱因多见于心绞痛，急性心肌梗死。与咳嗽，深呼吸有关多见于胸膜疾病，胸部肌肉及肋骨疾病。吞咽诱发多见于食管及纵隔疾病。休息和含服硝酸甘油减轻见于心绞痛。转动身体疼痛加剧见于脊神经后根疾病所致。运动后减轻多见于心脏神经症。
7、伴随症状的评估
胸痛伴苍白，大汗，血压下降或休克见于AMI，主动脉夹层，主动脉瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血见于肺栓塞，支气管肺癌。胸痛伴发热见于肺炎，胸膜炎，心包炎。胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如AMI，肺栓塞，大叶性肺炎，自发性气胸，和纵隔气肿。胸痛伴吞咽困难见于食道疾病。胸痛伴叹气，焦虑或抑郁见于功能性胸痛。
体格检查要点包括生命体征，皮肤，颈部，胸廓，肺部，心脏，腹部以及下肢等。此外还需要必要的辅助检查包括血常规，大便潜血，心肌酶学，ECG，X-ray，肌钙蛋白，腹部B超，心脏超声，主动脉螺旋CT，动脉血气以及冠状动脉造影等。
8、心电图对鉴别胸痛有着极其重要的作用
心电图对心律失常，冠心病，心肌梗塞，心包炎，肺梗塞分别有特异性的表现。另外，X线检查（常规，CT，MR）可以看到肺部炎症，肺梗塞，急性气胸，肺及胸膜肿瘤，大动脉夹层和心影大小及心脏搏动等情况。此外，化验检查包括血，尿，便常规；CK，CK-MB，TnT以及其他血气分析，电解质，血糖，肝肾功能等也是必要的。
图2、急性胸痛辅助检查的顺序
二、如何有效治疗急性胸痛？
1、急性胸痛的处理原则
首先要快速排除最危险、最紧急的疾病。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。对于不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用。
急诊常见的高危胸痛包括高危心源性胸痛和高危非心源性胸痛。高危心源性胸痛有急性冠脉综合征。高危非心源性胸痛包括主动脉夹层，肺栓塞，张力性气胸和食道破裂等。
2、心血管疾病所致胸痛特点
多有高血压，心脏病史。疼痛部位多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并可向左肩放射，常常因体力活动而诱发或加剧，休息后可好转或终止。血压常有改变。心脏听诊可发现心音，心率和心律异常改变，部分病人可闻及心脏杂音，心电图多有异常。
3、高敏肌钙蛋白（Hs-cTn）0h/1h检测流程获得推荐
2015年ESC新指南推荐0h/3h或0h/1h Hs-cTn水平快速诊断或排除非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。如果入院时（症状大于6h）Hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI；如果（症状小于6h）基线Hs-cTn水平低，且1h内无相对升高，甚至更低也可基本排除NSTEMI；如果入院时Hs-cTn水平至少中度升高，或在1h内显着升高，提示NSTEMI可能性极大；新型高敏肌钙蛋白第二次检测在发病1小时即可，而不需要等到发病3小时。
经上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。
4、ACS的急诊处理流程
所有医院和医疗救急系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：
★首次医疗接触到记录首份心电图的时间小于10分钟。
★首次医疗接触到实施再灌注的时间，溶栓小于30分钟，直接PCI小于90分钟，如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则小于60分钟。
5、STEMI的急诊处理
阵痛（持续性胸痛）使用吗啡1/3到1/2支皮下注射，15分钟后可重复。扩血管使用硝酸甘油10mg静滴，除外BP小于90/60mmHg 或右心梗。抗凝则使用肝素或低分子肝素。抗血小板服用阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服。尽快转运至可行PCI的医院90分钟内。如果不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓。尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。
图3、STEMI患者急救流程
不能明确诊断ACS的患者需进一步排除其他高危胸痛，比如主动脉夹层，腓栓塞等。
主动脉夹层患者，往往有高血压病史，突发胸背及上腹部撕裂样疼痛，疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低。短期内出现主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰。突发胸痛伴神经系统障碍，急性肾衰或急性心包填塞等。双侧血压不对称，胸片显示主动脉增宽或外形不规则。D-Dimer升高，确诊有赖于主动脉CTA，MRI或造影检查。
图4、主动脉夹层急诊处理
腓栓塞症状突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咳血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；往往有高凝倾向。在体征方面，血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音。可结合胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，约有26%的病人ECG出现SIQIITIII，血气分析PaO2降低，选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。可进行溶栓，抗凝，扩容等。
经上述检查，仍未发现明确病因，症状仍然怀疑为ACS，需动态观察。
对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期，连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常，请按UA/NSTEMI流程处理。
如果患者就诊后间隔6h或胸痛6-12h心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验或者冠脉CT，后两者阴性，可予出院，社区医生随访30天，胸痛复发重新评估。
图5、急诊胸痛处理流程图
小知识：问题&答案
问：在急诊时如何快速识别、筛选高危的胸痛患者？有没有什么诀窍？
答：如果对于急诊的时候，这种病人就来得非常急了，其实心电图检查是首选，它的优势就是快速，抽血还要等结果，做CT、做拍片也需要时间等结果。
心血管疾病在急诊里面50%都是心血管胸痛，以心血管疾病来就诊的患者，因此病人一来，心电图其实是很重要的检查项目，如果有经验的话很快就可以识别出来，特别你第一个心电图没问题，好像变化不大，再隔10分钟，你不要等得太久，半小时一小时，等10分钟，如果真的怀疑心梗的病人，会有一个动态的变化，这一点是鉴别诊断非常重要。
问：急性胸痛患者怀疑是ACS，但首次检查心肌标志物不高！能否按 ACS 处理呢！
答：如果这种急性胸痛高度怀疑的话还是要按常规处理，不能等那个心肌酶，特别是抬高心梗或者是压得很低的心电图，如果抬得很高，几分钟或者10分钟再加上心电图有变化，抬得更高是很容易确诊，心电图就可以确诊了，就是说有动态变化，刚来的时候，病人的起病很早，肌钙蛋白可以不高，这个时候我们就按这个流程进行冠脉的处理了。
一定不要耽误时间，时间就是生命，有时候真的耽误了，患者可能会发展到脑梗死，病人很有可能就救不过来了，所以必须尽快处理。
问：胸疼急性发作的时候无法进行辅助检查怎么办。
答：这个在临床上也是比较常见的，如果痛得很厉害，我们辅助检查包括很多种，包括心电图，最简单的，胸片，抽血化验，而且CT或者刚才说的冠脉造影等等，有时候病人躺着痛，一般简单的心电图应该能做吧，心电图检查应该还是很方便的。
做一个心电图估计花的时间一分钟不到，都可以把心电图结果拿到手，这个时候对于我们鉴别诊断真的就是急性的或者是有没有一些致命的心脏的问题就有确定性的帮助，如果是大型的检查，看看一下子做不了，那些抽血应该也可以的，如果把心电图、抽血这两项都做了，很多疾病基本都能够鉴别出来，对疾病的诊断有着非常大的帮助。
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