章军建教授：血管性认知障碍分类与诊断标准探讨| NCN 2019
2019-09-23 Violet MedSci原创
每3个成年人就会有1人罹患卒中、痴呆或两者兼而有之，高达64%的卒中患者有一定程度的认知功能障碍，其中三分之一发展为痴呆。病理学研究表明，34%的阿尔茨海默病（AD）的病例脑内存在明显的血管病变。脑血管疾病的风险因素也使个体认知障碍的风险明显增加。老年期痴呆患者常有血管病理和AD病理的组合，对认知损害具有累加效应，与单纯病理改变相比，混合性病理经常表现出更重的认知障碍。 9月20日，来自
每3个成年人就会有1人罹患卒中、痴呆或两者兼而有之，高达64%的卒中患者有一定程度的认知功能障碍，其中三分之一发展为痴呆。病理学研究表明，34%的阿尔茨海默病（AD）的病例脑内存在明显的血管病变。脑血管疾病的风险因素也使个体认知障碍的风险明显增加。老年期痴呆患者常有血管病理和AD病理的组合，对认知损害具有累加效应，与单纯病理改变相比，混合性病理经常表现出更重的认知障碍。
9月20日，来自武汉大学中南医院的章军建教授在中华医学会第二十二次全国神经病学学术会议上就血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）的分类与诊断标准进行了探讨。
概念
章军建教授介绍，从1995年VCI的概念逐渐演变，相关的指南与共识不断被提出。AHA/ASA血管性认知损伤和痴呆科学声明(2011)中提出，卒中或亚临床血管性脑损伤都是VCI两种临床病理表现，强调亚临床血管性脑损伤，对VCI早期识别和防治研究有临床意义。
关于VCI概念，最近观点是提出主观性认知减退作为其早期阶段强调VCI的早期识别与防治，但有关SCI与VCI的关系缺乏实证研究和可操作的诊断标准，目前并未取得广泛共识。章军建教授推荐的VCI概念是脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤，涉及至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度血管性认知障碍到重度血管性认知障碍所有形式的认知障碍，也包括合并阿尔茨海默病等其他病理的混合性痴呆。
基本内涵强调三要点：基于连续过程，血管危险因素相关性VCI，亚临床血管性脑损伤；基于临床实践，从轻度VCI开始；基于病理表现，AD等混合性病理。
分类
中国血管性认知障碍诊治指南（2011）中对VCI的分类如下：
2.缺血性
1)大血性，包括多发性脑梗死、关键部位梗死等；
2)小血管性，包括Bingswanger病、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉 病(CADASIL)、腔隙性脑梗死等；
3)低灌注性，血容量不足、心脏射血障碍或其他原因导致血压偏低等；
3.出血性，包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑淀粉样血管病，慢性硬膜下血肿等；
4.其它脑血管病性，包括脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等；
5.脑血管病合并AD，包括脑血管病伴AD，AD伴脑血管病。
国际血管认知损害分类共识(VICCCS)将VCI分为轻度VCI (mild VCI)与重度VCI ( major VCI)或VaD，重度VCI (VaD)分为卒中后痴呆、皮质下缺血性血管性痴呆、多梗塞性痴呆、混合性痴呆四种亚型。
诊断
ICD-10，DSM-V和 AHA/ASA指南诊断VCI三要点是认知障碍、血管因素、血管因素与认知障碍存在因果关系。
国际通用的VCI神经心理学评估方案由美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网络( NINDS-CSN)共同发表的VCI协作标准提供，该标准提供了三套VCI神经心理评估方案:60分钟方案、30分钟方案与5分钟方案。
VCI评估的核心领域应该是执行功能，注意力，记忆力，语言和视觉空间功能。大多数人都支持在NINDS-CSN 60分钟协议中包含所有核心项目。
影像学评估
临床症状及查体也可以提供认知损害与脑血管病相关性的证据，但可靠程度不及神经影像学，神经影像学检查是寻找认知损害的血管性病因的关键措施，最近的诊断标准都推荐使用“很可能”或“可能”代表临床诊断的确定性水平，其主要依据在于是否具有神经影像学检查资料。VICCCS标准推荐使用 NINDS-CSN中提出的影像学评估建议进行诊断，将MRI视为VCI神经影像学检查黄金标准，评估的项目主要包括:脑萎缩、脑白质高信号、梗塞、出血。
VASCOG标准推荐的神经影像学VCI诊断依据(MRI或CT)：
1个大血管梗塞足以导数轻度VCI，重度VCI (VaD) 通常需要≥2个大血管梗塞
1个关键位置的梗塞(常位于丘脑或基底神经节)可导致重度VCI
脑干外多个腔性梗塞(＞2)；关键位置1-2个腔隙伴广泛的白质病变
广泛融合的白质病变
关键位置的颅内出血或≥2个颅内出血
上述组合
章军建教授总结相关要点如下
概念:包容性、早期、亚临床、混合因素、等考AD概念和研究理念
分类:临床证据与实践、与国际接轨、中国专家共识(病因分类)
神经心理评测:认知核心领域、临床实践、适合国情
影像评估:临床证据与实践、前瞻性
诊断标准:与国际接轨、可操作性、与国际接轨、一致性
防治:临床证据、中国研究成果(丁苯酞)
章军建教授还提出未来发展方向，重点包括:
病理-影像相结合，功能影像技术，(MR-PET)多维影像技术融合；
确定轻度VCI的亚型需适当细分，并确定损伤严重程度的阈值；
改善伴有脑血管疾病的混合性痴呆或精神疾病的并发病理学表型；
基于VCI病因与临床分类的临床多中心队列研究；
基于队列研究的临床证据，早期、多靶点、综合性干预研究；
人工智能技术、大数据分析。
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