硬膜外麻醉腹腔镜胆囊切除术呼吸心跳骤停1例
2018-09-27 周庆 唐小平 陈毅飞 西南国防医药
女，58岁，身高151 cm，体重69kg，因右上腹不适、隐痛10年，B超检查发现“慢性胆囊炎、胆囊多发结石”入院。拟在持续硬膜外麻醉下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。
1.病例
患者既往史无特殊，ASAI级，实验室检查：三大（血、尿、大便）常规、出凝血时间、肝肾功能、血生化、心电图、胸部X线片均未见异常。患者入手术室检测血压123/81mmHg，心率86次/min。给予鼻导管吸氧、开放上肢静脉后，选择T9~10间隙行硬膜外穿刺，置管顺利，注入试验剂量2%利多卡因5ml，观察5min无脊麻现象，注入（第1次剂量）1.6%利布合剂10ml（2%利多卡因20ml＋0.75%布比卡因5ml）；10min后测麻醉平面为T4~12，静脉缓注1/2剂氟芬合剂，患者入睡后开始手术。
人工气腹压12mmHg，发现腹肌不松，操作空间不够，硬膜外再注入0.75%布比卡因5ml；5min后将气腹压升至16mmHg，操作空间勉强，但患者呻吟不适，静脉再次给予1/2剂氟芬合剂，患者安静，手术继续。10min后发现患者心率30次/min，紫绀，血压测不出。
停止手术，去除气腹，快速补液，静注麻黄素30mg、阿托品0.5mg，面罩加压给氧，但患者很快出现呼吸、心跳停止，心电图波形消失，颈动脉搏动消失。立即行胸外心脏按压，气管插管控制呼吸，静脉注射肾上腺素2mg，无效；3min后再次静脉注射肾上腺素2mg，气管内注入稀释后肾上腺素1mg；2min后出现心跳，10min后患者自主呼吸恢复。因手术创面没有活动性出血、手术步骤未达胆囊三角，缝合、处理手术切口后暂停手术。经后续复苏，循环稳定后转ICU继续复苏。
2.讨论
LC已成为治疗胆囊结石的最常用方法，但CO2气腹期间由于腹压增高，膈肌上抬，可致平均动脉压、每搏量、心输出量、潮气量和通气量等下降，气道阻力增加，大量CO2经腹膜吸收入血而致高碳酸血症和酸血症。同时CO2在高压下可迅速吸收入血，然后通过呼吸排出体外，因此，呼吸末CO2（PETCO2）的监测可间接反映PaCO2。硬膜外麻醉行腹腔镜胆囊切除术患者保留自主呼吸，要求麻醉医师随时掌握患者体内的氧合状况。用脉搏氧饱和度仪测定SpO2以间接反映氧分压变化十分可靠，能在缺氧症状和体征出现之前诊断低氧血症状。因此，PETCO2和SpO2的监测在腹腔镜胆囊切除术中至关重要，能早期预警缺氧，以利及时发现和处理生理功能的紊乱。
硬膜外麻醉行腹腔镜胆囊切除术，高平面的硬膜外麻醉、人工气腹、镇静药物等综合因素对患者呼吸和循环功能造成较大干扰，麻醉管理要求甚高，管理不善容易发生严重不良后果。本例硬膜外麻醉用药首次剂量（试验剂量＋第一剂量）15ml，麻醉平面上界为T4，人工气腹压达12mmHg，给予镇静药入睡后，发现腹肌不松，操作空间不够，在既未进行PETCO2监测，又未进行SpO2监测的情况下，此时未改行气管插管全麻进行手术，错失了一次安全麻醉时机；其后盲目的硬膜外再次给药，并将气腹压升至高达16mmHg，虽操作空间勉强，但患者呻吟不适，至此仍未改行气管插管全麻，再次错失了安全麻醉时机；之后再次给予镇静药，最终导致患者缺氧而发生呼吸、心跳骤停。因此，硬膜外麻醉行腹腔镜胆囊切除术，必须有可靠的有效监测（包括HR、ECG、BP、SpO2、PETCO2），完善的麻醉管理，尽量缩短手术操作时间，并保持较低的腹内压（气腹压<10mmHg）。遇麻醉效果欠佳时，应果断改行气管插管全麻复合肌松药完成手术。
原始出处：
周庆, 唐小平, 陈毅飞,等. 硬膜外麻醉腹腔镜胆囊切除术呼吸心跳骤停1例[J]. 西南国防医药, 2017, 27(3):320-321.
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