预混胰岛素：起始、强化治疗的适宜选择
2012-04-14 段梦 中国医学论坛报
第四届礼来糖尿病全国争锋论坛报道 作者：中国人民解放军总医院 母义明 2012年3月31日，第四届礼来糖尿病全国争锋论坛在成都召开，中华医学会内分泌学分会主任委员、上海交通大学附属瑞金医院宁光教授担任大会主席。本次会议的几个热点单元备受与会医生关注。首先，礼来中国副总裁顾斌先生讲述了第一个使用胰岛素的中国患者的故事，以及礼来公司不断壮大的糖尿病产品线。随后，中山大学
第四届礼来糖尿病全国争锋论坛报道
作者：中国人民解放军总医院 母义明
作者：中国人民解放军总医院 母义明
2012年3月31日，第四届礼来糖尿病全国争锋论坛在成都召开，中华医学会内分泌学分会主任委员、上海交通大学附属瑞金医院宁光教授担任大会主席。本次会议的几个热点单元备受与会医生关注。首先，礼来中国副总裁顾斌先生讲述了第一个使用胰岛素的中国患者的故事，以及礼来公司不断壮大的糖尿病产品线。随后，中山大学附属第三医院翁建平教授就“奇迹——胰岛素发现90周年之旅”作了精彩的专题演讲，再现了90年前胰岛素发现的传奇历程，讲述了加拿大多伦多大学与礼来制药在整个胰岛素发现与生产过程中携手突破难关、共同创造历史奇迹的故事。
上午的大会报告分为“挑战、聚焦、希冀和展望”4个篇章，在“挑战篇”中，宁光教授分享了2010年中华医学会内分泌学分会与中国疾病预防控制中心(CDC)合作完成的中国糖尿病流行病学调查数据，让医生更加清晰地了解“糖尿病是中国的负担与挑战”;中山大学附属第二医院李焱教授随后系统复习了当前2型糖尿病治疗理念所历经的重大变迁，从而让临床医生更好地理解并实践指南;在“聚焦篇”中，笔者与江苏省人民医院刘超教授分别从不同角度讨论了中国2型糖尿病患者胰岛素治疗达标道路的个体化选择问题;在“希冀篇”中，继第二军医大学附属长海医院邹大进教授指出“当前2型糖尿病治疗未满足的需求及解决方案”之后，华中科技大学同济医学院协和医院陈璐璐教授同与会医生深入分享了“胰高血糖素样肽-1(GLP-1)与胰岛素敏感性提高”的话题。
下午的专题研讨则分为“糖尿病新视野”、“糖尿病与心血管疾病”、“糖尿病与靶器官损害”、“糖尿病的综合管理”4个会场进行，各领域专家在分享他们的学术精华和临床诊治经验的同时，引领与会医生进行了热烈的讨论，使广大医生受益匪浅。
现将论坛部分精彩内容整理成文，以飨读者。
聚焦1
预混起始——中国人群适宜的胰岛素起始选择
对于我国的2型糖尿病治疗，临床医生应考虑到患者的病情具有以下特点：胰岛β细胞功能衰退更为显著，多数患者表现为餐后高血糖，接受起始胰岛素治疗的时机较晚。然而，指南建议：胰岛素治疗应模拟人体生理性胰岛素分泌模式，包括基础+餐时双时相胰岛素分泌，而预混胰岛素可同时满足补充基础+餐时胰岛素的需要。
目前，DURABLE研究是使用预混胰岛素作为2型糖尿病起始治疗的有力的循证医学证据。DURABLE研究是目前规模最大(n=2091)，探讨2种常用的初始胰岛素治疗方案[每日注射2次25%赖脯胰岛素+75%鱼精蛋白锌赖脯胰岛素(优泌乐25)，或每日注射1次甘精胰岛素]的有效性、安全性及持久性的研究。起始阶段，患者在原有口服药的基础上使用25%赖脯胰岛素+75%鱼精蛋白锌赖脯胰岛素(bid)或甘精胰岛素(qd)治疗，24周后，研究者分别对上述2种药物在整体人群和老年人群(年龄>65岁)中的降糖疗效和安全性进行分析。结果显示，无论整体人群还是老年人群，与甘精胰岛素相比，25%赖脯胰岛素+75%鱼精蛋白锌赖脯胰岛素组患者糖化血红蛋白(HbA1c)改善效果及HbA1c达标率均显著较优(P<0.05);尽管结果显示25%赖脯胰岛素+75%鱼精蛋白锌赖脯胰岛素组患者总体低血糖事件发生率升高，但夜间低血糖事件发生率降低。维持阶段的研究历时2年，研究者继续在第一阶段研究血糖达标(HbA1c水平≤7.0%)的患者中观察了原方案在24个月内有效维持HbA1c水平达标的时间。结果显示，无论整体人群还是老年人群，与甘精胰岛素相比，25%赖脯胰岛素+75%鱼精蛋白锌赖脯胰岛素起始治疗组疗效维持时间较长，HbA1c水平达标患者比例显著较高(P值均<0.05)。
最后，胰岛素起始困难重重，从患者和医务人员层面进行深入分析，对胰岛素起始还存在一些顾虑，因此“胰岛素无障碍起始要从整体考虑出发”，除需要有适宜的胰岛素起始治疗产品外，还需要治疗方案易教易学，有保护患者隐私的注射装置以及专业贴心的患者教育支持。
聚焦2
简约强化?生理强化?——达标道路的个体化选择
刘超教授从“预混人胰岛素70/30控制血糖不达标”的病例入手，精辟阐述了他对“简约强化”和“生理强化”的理解，以及在胰岛素强化治疗中对这2种不同方案的个体化选择建议!
由于2型糖尿病患者β细胞功能进行性减退，为有效的控制血糖，临床需要不断调整治疗策略。对于经2次预混胰岛素治疗多年、血糖依然控制不佳的患者，临床应该考虑选用更多次的胰岛素治疗方案。以往常用的基础加三餐胰岛素治疗方案最接近生理性胰岛素分泌特点，需要基础和餐时2种胰岛素制剂。此方案可能因胰岛素制剂的误用而增加低血糖风险，而且多次注射影响患者依从性，对日常生活的干扰更多。因此，三次预混胰岛素类似物注射成为更简单的强化治疗选择方案之一，是集有效性、安全性和方便性的平衡选择。罗森斯托克(Rosenstock)等的研究对三餐前注射预混胰岛素类似物精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(50R)3针注射与传统基础/餐时4次注射的强化方案进行比较，结果显示两者的有效性及安全性相近。
对于病程长、β细胞功能严重衰退的糖尿病患者，3次预混胰岛素类似物也不能使血糖达标或反复发生低血糖时，更接近生理性胰岛素分泌模式的基础/餐时注射或胰岛素泵是生理强化的必然之选。速效胰岛素类似物赖脯胰岛素具有快速起效、达峰，作用持续时间短的特点，且注射时间灵活，可以更好地降低餐后血糖并减少餐前及夜间低血糖事件，是生理强化中补充餐时胰岛素和泵用胰岛素的良好选择。
因此，新指南推荐，在胰岛素起始治疗基础上，经充分调整剂量后血糖水平仍未达标或发生反复低血糖时，须进一步优化治疗方案，可采用餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。
结语
胰岛素治疗是一把“双刃剑”，使用不当可能给患者带来严重后果，合理和规范使用胰岛素对于内分泌科医生尤为重要。临床医生应根据糖尿病患者的特点对其进行个体化治疗，包括选择适宜的血糖控制目标、胰岛素类型和胰岛素方案等。
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