2018 CSH：蔡真教授：多发性骨髓瘤的治疗现状与分层治疗策略
2018-10-30 肿瘤资讯 肿瘤资讯
华医学会第十五次全国血液学学术会议（CSH）在成都盛大开幕。随着细胞遗传学、分子学检测的普及，多发性骨髓瘤分层、个体化治疗的时代已经来临，来那度胺等新药的使用为复发难治的患者带来了新希望。特邀采访了浙江大学医学院附属第一医院蔡真教授，分享了中国多发性骨髓瘤的治疗现状与复发患者分层治疗策略。
华医学会第十五次全国血液学学术会议（CSH）在成都盛大开幕。随着细胞遗传学、分子学检测的普及，多发性骨髓瘤分层、个体化治疗的时代已经来临，来那度胺等新药的使用为复发难治的患者带来了新希望。特邀采访了浙江大学医学院附属第一医院蔡真教授，分享了中国多发性骨髓瘤的治疗现状与复发患者分层治疗策略。
蔡真主任医师，教授，博士生导师，浙江大学附属第一医院多发性骨髓瘤治疗中心主任，血液科、骨髓移植中心副主任，浙江省免疫学会血液免疫专业委员会主任委员，中国肿瘤防治联盟浙江省血液专委会主任委员，浙江省抗癌协会血液淋巴肿瘤分会候任主任委员，中国老年医学会血液学分会常委
中国多发性骨髓瘤的诊治现状
我从诊断和治疗两个方面来谈中国多发性骨髓瘤的诊治现状。从诊断方面来看，诊断时对多发性骨髓瘤患者进行危险度分层非常重要，需要在患者初诊时进行全面的评估。在评估的过程中，会涉及到细胞遗传学、血清游离轻链、免疫固定电泳等检查。根据中国目前整体的诊断现状，这些检查可能尚未完全普及，但现在有第三方公司可以开展这些检查项目。因此，我们可通过第三方公司对患者进行相关检测，从而帮助患者的诊断、预后评估以及危险度分层。随着技术不断的普及，希望国家政府能够尽快将这些检测作为常规措施或常规检测方法，尽快地应用到临床中，并且我相信这些检测将很快普及。
从治疗方面来看，多发性骨髓瘤的治疗强调整体治疗策略，需要在患者初诊时进行治疗前评估。根据患者的年龄、体能状况等因素，患者被分成两部分：一部分是可以进行造血干细胞移植、年龄在65周岁以下的年轻患者；另一部分是不适合进行造血干细胞移植的患者，包括老年患者（65岁以上）以及伴合并症的年轻患者。这两部分患者都需要经过诱导治疗，目前国内现有的药物如硼替佐米、来那度胺、沙利度胺以及传统化疗药和激素，均可通过不同药物之间的组合对患者进行诱导治疗。
除了诱导治疗之外，对于适宜造血干细胞移植的年轻患者，自体造血干细胞移植可作为诱导治疗后的巩固治疗，另外还需进行维持治疗，进一步加深微小残留病的清除，从而延长患者的生存。对于不适宜造血干细胞移植的老年患者，建议诱导治疗后进行巩固和维持治疗，直到患者不能耐受或发生疾病进展。
复发性多发性骨髓瘤的治疗策略
多发性骨髓瘤目前仍不可治愈，很多患者最终都会复发。一旦复发，需要对患者进行重新评估，明确是克隆演变还是仍处于原来的克隆阶段（因长期停药导致复发），因此需要了解患者停药的时间。美国NCCN指南中提到，6个月之内的复发为早期复发，6个月之后的复发为晚期复发；而中国指南中这一时间为12个月，较NCCN指南中长。对于早期复发的患者，应更换为与原治疗方案作用机制不同的方案来进行治疗；而对于晚期复发的患者，可以继续用原方案进行治疗。目前，指南推荐初治患者选择硼替佐米为基础的联合方案治疗，如果这些患者早期复发，对之前方案不再敏感，因此我们建议选择来那度胺为基础的联合方案进行治疗。
多发性骨髓瘤分层治疗策略
分层治疗注重的是分子学或细胞遗传学异常，其中美国梅奥临床中心更为强调的是遗传学基因改变。中国目前也能做到这方面的检测，同时也能通过这样的检测对多发性骨髓瘤患者进行分层治疗。
我国目前与国际仍存在一些方面的差距，比如，在美国，高危的多发性骨髓瘤患者会选择来那度胺联合卡非佐米和激素治疗。而在中国，基于现在的医保政策，高危患者一般会选择以硼替佐米为基础的联合方案。如果有条件，患者可选择硼替佐米联合来那度胺和地塞米松（即VRD方案）这一个所谓的“豪华套餐”治疗。国际上临床数据显示，VRD方案能为高危患者带来获益，但中国由于硼替佐米和来那度胺进医保前的费用昂贵，大多数患者不能承受这两种药联合使用的费用，因此临床上缺少VRD方案治疗高危患者的数据。对于高危的多发性骨髓瘤患者，更强调的是诱导治疗后的巩固治疗，如果能进行自体造血干细胞移植，则能大大地提高完全缓解率，达到深层次的完全缓解，从而使患者获得长期生存。
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