病例讨论：结肠癌肺转移MDT诊疗
2017-08-17 张宛莉，熊峰，赵荣昌，朱春荣 苏州大学附属第一医院肿瘤内科
一般情况：KPS评分90分，有吸烟史20+年，不规律饮酒史20+年，无高血压、糖尿病、冠心病、慢支等病史
患者潘某某，男性，44岁
病史特点：患者2007年5月31日出现大便时左侧腹部阵发性绞痛，查腹部CT发现乙状结肠癌可能，行肠镜示：距肛门20cm乙状结肠见粘膜环形隆起，表面高低不平，组织质地脆，触之易出血，肠腔狭窄，不能通过镜身，活检病理提示：乙状结肠腺癌。遂于2007年6月于上海某三甲医院行“乙状结肠癌根治术 ”。术后病理：乙状结肠溃疡型中分化腺癌，肿瘤浸润肠壁全层至浆膜外纤维脂肪结缔组织淋巴结见癌转移（1/10）。术后基线胸腹CT评估未见远处转移。术后予mFOLFOX6方案辅助化疗6次，（病程中未见肿瘤复发进展，后因患者拒绝继续化疗，与患者详细沟通病情，并签署医患沟通。故未完成术后半年mFOLFOX6辅助化疗），予定期随访，术后随访肠镜检查全结肠未见异常。至2013-03-06随访时Ca724：172.8U/ML(0-8.2)，CT发现右肺占位性病变。考虑原发性肺癌不能除外，行气管镜示：右下叶外侧段开口管腔明显狭窄，粘膜高低不平，其余各支气管管腔通畅，未见新生物。肺穿刺活检明确为转移性腺癌，免疫组化提示来源于肠道。患者无咳嗽咳痰等不适症状。
检测KRAS野生型。
第一次MDT讨论意见：
1.影像科：患者右肺门处见孤立性病灶，患者为男性，有吸烟史，原发性肺癌不能除外，鳞癌可能大，但气管镜下未见新生物，且患者有结肠癌病史，行肺穿刺活检病理检查，免疫组化明确为转移性肠癌。故对临床有疑问的肺部结节，穿刺活检意义重大。
2.心胸外科：患者转移灶靠近肺门，直接手术有肿瘤残留可能。可先行新辅助化疗以期缩小肺转移灶，降低手术难度，提高R0切除率。
3.肿瘤内科：同意如胸外科意见，因可能无法达到R0切除，可先行新辅助化疗。因患者 KRAS基因野生型，加用爱必妥靶向治疗肿瘤退缩效果更佳，根据NCCN指南，建议行2-3个月新辅助爱必妥+FOLFIRI方案新辅助化疗。
结论：结肠癌伴肺转移，建议行爱必妥联合FOLFIRI方案新辅助化疗。
实际诊疗：
2013-03-16起行爱必妥联合FOLFIRI方案新辅助化疗5次。Ca724进行性下降至84.6U/ML，2013-06-08复查CT ，肺转移灶较前略有缩小。患者无咳嗽咳痰等不适症状，一般状况良好。
第二次MDT讨论意见：
1.影像科：胸部CT示肺部转移灶治疗后较前略有缩小，且双肺内未见新发病灶。
2.肿瘤内科：患者治疗后肺部转移灶略缩小，肿瘤评估为SD，已完成NCCN指南提示的2-3个月的新辅助化疗，且化疗次数增多增加手术难度，建议能否手术。
3.心胸外科：患者转移灶缩小，无新发病灶，理论上可予以R0切除，达到手术切除时机。
结论：行肺部病灶切除术，术后完成围手术期综合治疗。
实际诊疗：
2013-06-14在我院行右中下肺叶切除。术后病理：（右中肺）多灶性中分化腺癌，结合病史，考虑来源于肠，支气管切端粘膜下见癌累及，气管旁淋巴结未见癌转移（0/1），另送各组淋巴结均未见癌转移（0/7）。术后查Ca724 63.6U/ML。
第三次MDT讨论意见：
1.病理科：患者术前PET-CT提示纵膈淋巴结高代谢，但术后病理各组淋巴结未见转移，考虑可能为化疗后改变，但支气管切端粘膜下见癌累及，提示有肿瘤残留，未达到R0根治性切除。
2.放疗科：患者切缘阳性，需行术后辅助放化疗。
3.肿瘤内科：患者完成同步放疗后，继续完成6个月围手术期化疗，继续行爱必妥联合FOLFIRI方案辅助化疗。
结论：继续爱必妥联合FOLFIRI辅助化疗，并行局部同步放化疗。
实际诊疗：
后于2013年7月8日起行FOLFIRI+爱必妥辅助治疗2次，后行爱必妥+希罗达同步放化疗(CTV：60Gy/30F)，后再次行FOLFIRI+爱必妥方案化疗1次，末次时间为2013年10月。
后期随访结果：
随访至2015年12月10日 Ca724：16.6U/ML（0-8.2），CT未见肿瘤复发病灶。2016年3月16日 Ca724：18.4U/ML（0-8.2），CT仍未见明显肿瘤复发病灶。2016年6月20日Ca724：25.2U/ML，Ca199：61.2U/ML（0-37）。2016-06-23 PET-CT：1.右肺门旁软组织葡萄糖代谢增高，考虑恶性病变转移可能；2.右肺见小结节，残余肺组织条片影，均未见明显葡萄糖代谢增高；3胆囊结石；脾脏内低密度灶。结合临床。
第四次MDT讨论意见：
1.影像科：患者随访期间PET-CT肺门旁葡软组织萄糖代谢增高，结合病史考虑肠癌术后复发伴纵膈淋巴结转移
2.心胸外科： 既往患者已有肺门转移灶手术，现纵膈再次复发，不考虑再次手术治疗。
3.放疗科：患者双肺未见新发转移，PET-CT提示局部复发，据上次放疗时间已近3年，可考虑再次行纵隔淋巴结区放化疗，因纵膈区立体定向放疗副作用较大，建议行常规同步放化疗，希罗达放疗增敏。
4.肿瘤内科：患者现出现肿瘤复发，但仅为纵膈淋巴结局部复发，治疗以局部治疗为主，不考虑行全身静脉化疗。
结论：行纵隔淋巴结区常规同步放化疗。
实际诊疗：
2016年6月在上海某医院行伽马刀治疗，后随访Ca724、Ca199进行性下降至正常。2016-08-30 复查CT示乙状结肠K及右肺转移灶术后，右下肺病变较前片2015-12-11相仿，右肺多发不规则结节，考虑慢性炎症改变可能，转移待排，左下肺小结节，较前相仿，右侧胸膜增厚，胆囊多发结石。后再次予随访观察。
随访情况
随访至2017年4月，Ca199 54.8U/ML，出现咳嗽、咳痰、痰中带血症状，痰血量不多，并感轻度胸闷不适，2017-04复查CT示：乙状结肠K及右肺转移灶术后，右下肺病变较前片2016-08-30进展，左下肺小结节，较前片相仿；脂肪肝；胆囊多发结石。
第五次MDT讨论意见：
1.影像科：患者右肺大片实变病灶，既往有放疗史，考虑为放疗后引起肺不张、肺实变。
2.放疗科：患者右肺病变，考虑为放疗后并发症，纵膈伽马刀治疗局部剂量较大引起支气管管壁塌陷，引起放射性肺炎、肺不张伴肺实变，现出现胸闷、咳血症状，建议予以抗炎、激素冲击对症治疗。
3.肿瘤内科：患者随访中出现肺部病灶，考虑放疗后并发症，无肿瘤复发证据，无需姑息化疗。建议对症治疗后继续定期随访。
结论：对症治疗，继续随访。
实际诊疗：
予以抗炎、激素等对症治疗，胸闷、痰血症状消失，Ca724 波动在40-70U/ML之间。
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