2019 ECS指南：糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病（推荐要点全）
2019-09-12 医咖会 医咖会
2019年8月31日，欧洲心脏病学会(ESC)官网更新了5部临床指南，想获取全文的伙伴可以点击：重磅！ESC连发5部2019最新指南，赶快下载收藏！小咖整理了糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南的推荐要点（Recommendations），分享给大家。一、糖代谢紊乱的诊断推荐起始用HbA1c（糖化血红蛋白）和FPG（空腹血糖）来对心血管疾病患者（CVD）筛查2型糖尿病，如果HbA1c和FPG无法
2019年8月31日，欧洲心脏病学会(ESC)官网更新了5部临床指南，想获取全文的伙伴可以点击：重磅！ESC连发5部2019最新指南，赶快下载收藏！
一、糖代谢紊乱的诊断
推荐使用OGTT来诊断IGT（糖耐量受损）。（I，A）
推荐基于HbA1c和/或FPG来诊断糖尿病，如果对结果仍有疑问，可基于OGTT。（I，B）
二、无症状糖尿病患者的心血管风险评估
对微量白蛋白尿的常规评估可用于确定有肾功能障碍风险或心血管病高风险的患者。（I，B）
可对患高血压或疑似心血管病的糖尿病患者做静息心电图检查。（I，C）
用动脉超声评估颈动脉和/或股动脉斑块负荷，应考虑用来修正无症状糖尿病患者的风险评估结果。（IIa，B）
CT的CAC（冠状动脉钙化）评分，或许可考虑用来修正无症状但有中度风险糖尿病患者的CV风险评估结果。（IIb，B）
无症状糖尿病患者或许可考虑CTCA（冠脉造影）或功能成像（核素心肌灌注成像、应激性心脏磁共振成像、运动或药物应激性超声心动图）来筛查CAD（冠状动脉疾病）。（IIb，B）
ABI（踝肱指数）或许可考虑用来修正患者的CV风险评估结果。（IIb，B）
CT或磁共振成像检测颈动脉或股动脉粥样硬化斑块，或许可考虑用来修正有中、高CV风险糖尿病患者的CV风险评估结果。（IIb，B）
不推荐进行颈动脉超声内膜—中层厚度筛查来评估心血管疾病风险。（III，A）
不推荐常规评估循环生物标志物用于CV风险分层。（III，B）
一般人群的风险评分不推荐用于糖尿病患者的CV风险评估。（III，C）
三、生活方式改变
推荐所有糖尿病和糖尿病前期患者戒烟。（I，A）
推荐通过生活方式干预来延迟或预防糖尿病前期状态（如IGT）向2型糖尿病的转变。（I，A）
推荐糖尿病前期和糖尿病患者减少热量摄入以减重。（I，A）
为预防和控制糖尿病，推荐进行中到高强度的体力活动，特别是有氧运动和阻力训练结合，每周运动150分钟以上，除非有禁忌，如有严重的合并症或预期寿命有限。（I，A）
地中海饮食富含多不饱和脂肪和单不饱和脂肪，可考虑用来减少CV事件的发生。（IIa，B）
不推荐通过补充维生素或微量营养素来降低糖尿病发生风险或糖尿病患者的CVD风险。（III，B）
四、血糖控制
严格控制血糖到正常的HbA1c水平（<7.0%或<53 mmol/mol），以减少糖尿病患者微血管并发症的发生。（I，A）
根据糖尿病的病程、合并症和患者年龄设定个性化的HbA1c目标。（I，C）
避免低血糖。（I，C）
应考虑使用结构化的自我血糖监测和/或连续血糖监测，以促进血糖控制到最佳水平。（IIa，A）
应考虑HbA1c目标达到<7.0%（或<53 mmol/mol）以预防糖尿病患者的大血管并发症。（IIa，C）
五、糖尿病和糖尿病前期患者的血压管理
治疗目标
当诊室血压为>140/90 mmHg时，推荐降压药物治疗。（I，A）
推荐糖尿病合并高血压患者进行个体化治疗。SBP目标到130mmHg，如果耐受良好，可＜130mmHg，但不能＜120mmHg。老年人（>65岁），目标SBP为130-139mmHg。（I，A）
推荐DBP<80 mmHg，但不能<70 mmHg。（I，C）
对于有高危脑血管事件或糖尿病肾病风险的患者，应该考虑SBP＜130mmHg。（IIb，C）
治疗和评估
推荐糖尿病和糖尿病前期合并高血压患者改变生活方式（增加体力活动，限酒，限钠，增加水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入）。（I，A）
RAAS阻滞剂（ACEI或ARB）被推荐用于治疗糖尿病合并高血压患者，特别是存在微量白蛋白尿，白蛋白尿，蛋白尿或左心室肥大的情况下。（I，A）
推荐起始使用RAAS阻滞剂联合钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂治疗。（I，A）
在IFG或IGT患者中，RAAS阻滞剂应优于β受体阻滞剂或利尿剂，以降低新发糖尿病的风险。（IIa，A）
应考虑GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂对血压的影响。（IIa，C）
应考虑利用家庭血压监测来对糖尿病患者的降压治疗进行监测，以检查血压是否得到适当控制。（IIa，C）
应考虑利用24小时动态血压监测来评估血压异常，并调整降压治疗。（IIa，C）
六、降脂治疗
降脂目标
中度CV风险的2型糖尿病患者，推荐LDL-C目标为＜2.5mmol/L（100 mg/dL）。（I，A）
高CV风险的2型糖尿病患者，推荐LDL-C目标为＜1.8mmol/L（70 mg/dL）。（I，A）
极高CV风险的2型糖尿病患者，推荐LDL-C目标为＜1.4mmol/L（55 mg/dL）（I，B）
在2型糖尿病患者中，极高CV风险患者的次要目标非HDL-C为<2.2 mmol/L （85 mg/dL），高CV风险患者的次要目标非HDL-C为<2.6 mmol/L （100 mg/dL）。（I，B）
降脂治疗
推荐他汀类药物作为高LDL-C的糖尿病患者的首选降脂药物：他汀类药物的使用是根据患者的CV风险和推荐的LDL-C（或非HDL-C）目标水平来确定的。（I，A）
如果LDL-C水平没有达标，推荐联合依折麦布治疗。（I，B）
对于CV风险极高的患者，尽管使用了最大耐受剂量的他汀类药物联合依折麦布治疗，但LDL-C水平持续升高，或对他汀类药物不耐受的患者，推荐使用PCSK9抑制剂。（I，A）
低HDL-C和高甘油三酯水平的患者应考虑生活方式干预（重点是减肥，减少碳水化合物和酒精的摄入）和贝特类药物。（IIa，B）
在联合治疗前，应考虑强化他汀类药物治疗。（IIa，C）
不论基线LDL-C水平如何，他汀类药物应考虑在高CV风险的1型糖尿病患者中使用。（IIa，A）
他汀类药物或许可考虑用于30岁以上无症状的1型糖尿病患者。（IIb，C）
他汀类药物不推荐用于有生育需求的女性。（III，A）
七、抗血小板治疗在糖尿病患者
一级预防中的应用
在没有明确禁忌症的情况下，阿司匹林（75 - 100mg/d）可用于高/极高风险的糖尿病患者的一级预防。（IIb，A）
对于中度CV风险的糖尿病患者，不推荐阿司匹林用于一级预防。（III，B）
胃保护
八、多风险因素管理
糖尿病合并CVD患者应考虑采用针对多风险因素设定治疗目标。（IIa，B）
九、降糖治疗
SGLT2 抑制剂
推荐2型糖尿病合并CVD、或极高/高CV风险的患者用恩格列净、卡格列净、达格列净，以减少CV事件的发生。（I，A）
2型糖尿病合并CVD的患者，推荐使用恩格列净来降低死亡风险。（I，B）
GLP-1受体激动剂
推荐2型糖尿病合并CVD、或极高/高CV风险的患者使用利拉鲁肽、索马鲁肽或度拉鲁肽来减少CV事件的发生。（I，A）
推荐2型糖尿病合并CVD、或极高/高CV风险的患者使用利拉鲁肽来降低死亡风险。（I，B）
对于无心血管疾病但有中度CV风险、超重的2型糖尿病患者，考虑二甲双胍治疗。（IIa，C）
胰岛素
对于血糖明显升高（>10 mmol/L或>180 mg/dL）的急性冠脉综合征患者，应考虑胰岛素为基础的血糖控制治疗，并根据共患病情况调整目标。（IIa，C）
噻唑烷二酮类
不推荐心衰患者用噻唑烷二酮类药物。（III，A）
DPP4抑制剂
不推荐2型糖尿病合并心衰高风险患者用沙格列汀治疗。（III，B）
十、急性或慢性冠状动脉综合征
合并糖尿病
对于糖尿病合并冠心病患者，ACEIs或ARBs可降低CV事件的风险。（I，A）
推荐糖尿病合并冠心病患者使用他汀类药物来降低CV事件的风险。（I，A）
推荐阿司匹林（75-160mg/d）作为糖尿病患者的二级预防策略。（I，A）
阿司匹林治疗1年后的糖尿病和ACS患者，和接受过PCI或CABG手术治疗的患者，推荐接受P2Y12受体阻滞剂替格瑞洛或普拉格雷治疗。（I，A）
在接受DAPT（双重抗血小板治疗）或口服抗凝剂单药治疗的消化道出血高风险的糖尿病患者中，推荐同时使用质子泵抑制剂。（I，A）
推荐氯吡格雷作为阿司匹林不耐受患者的替代抗血小板疗法。（I，B）
对于耐受DAPT且无大出血合并症的糖尿病患者，应考虑将DAPT治疗延长至12个月以上，最长可达3年。（IIa，A）
对于无高出血风险的患者，应考虑在阿司匹林之上添加第二种抗血栓药物，以用于长期二级预防。（IIa，A）
糖尿病合并冠心病患者或许可考虑使用β-受体阻滞剂。（IIb，B）
十一、糖尿病患者的冠状动脉血运重建
推荐对糖尿病患者和非糖尿病患者采用同样的血运重建技术（如使用DES，桡动脉入路PCI，使用左侧乳内动脉用于CABG）。（I，A）
如果患者在血管造影前服用过二甲双胍，建议检查肾功能，肾功能恶化时应停用二甲双胍。（I，C）
CCS（慢性冠状动脉综合征）合并DM患者应考虑最佳药物治疗方案，除非存在无法控制的缺血症状、大面积缺血或显着的左主干或近端LAD（冠状动脉左前降支）病变。（IIa，B）
十二、血运重建手段的选择
图4 冠状动脉血运重建的推荐
根据冠脉动脉疾病的程度来进行选择
十三、心衰治疗
有症状的HFrEF（射血分数下降的心衰）和糖尿病患者，可用ACEIs和β-受体阻滞剂来降低心衰的住院和死亡风险。（I，A）
ACEIs和β-受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF和糖尿病患者，可用MRAs（盐皮质激素受体拮抗剂）来降低心衰的住院和死亡风险。（I，A）
有糖尿病的心衰患者，推荐和一般心衰患者一样，可使用ICD、CRT或CRT-D治疗。（I，A）
有症状的HFrEF和糖尿病患者，不耐受ACEIs时，可用ARBs来降低心衰的住院和死亡风险。（I，B）
虽然接受了ACEIs、β-受体阻滞剂和MRAs治疗，但HFrEF和糖尿病患者仍有症状，可用沙库巴曲/缬沙坦代替ACEIs，以降低心衰的住院和死亡风险（I，B）
有充血症状或指征的HFpEF、HFmrEF或HFrEF患者推荐使用利尿剂来改善症状。（I，B）
使用CABG进行心脏血运重建在降低有和无糖尿病的HFrEF患者的长期死亡风险方面显示出类似的益处，推荐给有两支或三支血管病变的CAD患者，包括有明显LAD狭窄的患者。（I，B）
HFrEF和糖尿病患者接受了β-受体阻滞剂（最大耐受剂量）、ACEIs/ARBs和MRAs治疗后，仍有症状，静息心率≥70 b.p.m.时，应考虑使用伊伐布雷定来降低心衰的住院和死亡风险。（IIa，B）
Aliskiren（一种直接肾素抑制剂）不推荐用于HFrEF和糖尿病患者，因为其具有低血压、肾功能恶化、高钾血症和卒中的高风险。（III，B）
十四、糖尿病患者降低心衰风险的手段
推荐使用SGLT2抑制剂（恩格列净，卡格列净，达格列净）来降低糖尿病患者的心衰住院风险。（I，A）
如果患者eGFR稳定且>30 mL/min/1.73 m2，应考虑二甲双胍用于心衰患者的降糖治疗。（IIa，C）
GLP-1受体激动剂（利西那肽，利拉鲁肽，索马鲁肽，艾塞那肽，度拉鲁肽）对心衰住院风险的影响为中性，或许可考虑用于心衰患者的降糖治疗。（IIb，A）
DPP-4抑制剂西格列汀和利格列汀对心衰住院风险的影响为中性，或许可考虑用于心衰患者的降糖治疗。（IIb，B）
胰岛素或许可考虑用于晚期收缩性HFrEF患者。（IIb，，C）
噻唑烷二酮类（吡格列酮和罗格列酮）会增加糖尿病患者发生心衰的风险，不推荐用于有心衰风险（或既往发生过心衰）的糖尿病患者。（III，A）
DPP-4抑制剂沙格列汀会增加心衰住院风险，不推荐用于有心衰风险（或既往发生过心衰）的糖尿病患者。（III，B）
十五、心律失常
对于年龄>65岁、伴有房颤、CHA2DS2-VASc评分≥2且不存在禁忌症的糖尿病患者，推荐使用NOAC口服抗凝药优于VKA。（I，A）
有症状的心衰（心功能分级为II或III）和糖尿病患者，经过3个月的最佳药物治疗，LVEF≤35%，预计生存期至少1年且功能状态良好，推荐接受ICD治疗。（I，A）
无可逆性病因，发生过室颤或血流动力学不稳定的室性心动过速，或心梗48小时内的糖尿病患者，推荐使用ICD治疗。（I，A）
患有心衰，LVEF <40%的急性心肌梗死后的糖尿病患者，推荐使用β-受体阻滞剂，以预防心脏猝死。（I，A）
＞65岁的糖尿病患者应考虑脉搏触诊来筛查房颤，如怀疑房颤，应心电图证实，因为房颤会增加糖尿病患者的发病率和死亡率。（IIa，C）
年龄＜65岁的糖尿病和房颤患者，无任何其他血栓栓塞危险因素（CHA2DS2-VASc评分<2），应个性化考虑口服抗凝治疗。（IIa，C）
在对糖尿病合并房颤患者处方抗血栓药物时，应考虑评估出血风险（即HAS-BLED出血评分）。（IIa，C）
既往发生过心梗或房颤的糖尿病患者应考虑筛查心脏猝死的危险因素，特别是测量LVEF。（IIa，，C）
糖尿病和频繁室性早搏的患者应考虑排除结构性心脏病。（IIa，C）
应避免低血糖，以防引发心律失常。（IIa，C）
十六、糖尿病患者的外周动脉疾病管理
颈动脉疾病
对于糖尿病合并颈动脉疾病的患者，推荐与非糖尿病患者的诊断流程和治疗方案一致（保守治疗、手术治疗或血管内治疗）。（I，C）
LEAD（下肢动脉疾病）诊断
以每年为基础来筛查LEAD，并进行临床评估和/或ABI测定。（I，C）
建议糖尿病患者，尤其是合并LEAD的患者，即使没有症状，也要进行关于足部护理的患者教育。早期识别组织缺失和/或感染，并转诊到多学科小组，是保肢的必要性措施。（I，C）
不管有无症状，ABI <0.90是LEAD的诊断指标。如有症状，应进一步评估，包括多普勒超声检查。（I，C）
如果ABI升高（>1.40），则需要进行其他非侵入性检查，包括TBI（趾肱指数）或多普勒超声检查。（I，C）
多普勒超声是评价下肢动脉解剖和血流动力学状态的首选影像学方法。（I，C）
糖尿病合并LEAD患者考虑血运重建时，可进行CT血管造影或磁共振血管造影检查。（I，C）
如果症状提示间歇性跛行，患者ABI正常，应考虑平板运动试验和测定运动后ABI。（IIa，C）
糖尿病合并CLTI（慢性肢体缺血）且膝关节以下病变的患者，在血运重建前应考虑血管造影。（IIa，C）
LEAD管理
对于糖尿病合并症状性LEAD患者，推荐抗血小板治疗。（I，A）
在CV风险极高的糖尿病合并LEAD患者中，推荐将LDL-C目标设定为<1.4 mmol/L (<55 mg/dL)，或LDL-C降低至少50%。（I，B）
推荐对伴有CLTI的糖尿病患者进行截肢风险评估，可使用WIfI评分。（I，B）
CLTI 患者，只要保肢可行，就应进行血运重建。（I，C）
对于合并CLTI的糖尿病患者，应考虑使用最佳血糖控制方案来改善足部结局。（IIa，C）
对于无高出血风险的糖尿病和慢性症状性LEAD患者，应考虑低剂量利伐沙班（2.5 mg b.i.d.)联合阿司匹林（100 mg o.d）。（IIa，B）
十七、糖尿病患者的慢性肾病管理
推荐糖尿病患者每年通过评估eGFR和尿白蛋白肌酐比值来筛查肾脏疾病。（I，A）
推荐严格控制血糖，使糖化血红蛋白<7.0%或<53 mmol/mol，以减少糖尿病患者微血管并发症。（I，A）
推荐对高血压和糖尿病患者进行个性化治疗，SBP到130mmHg，如果耐受良好，可＜130mmHg，但不能＜120mmHg。老年人（>65岁），目标SBP为130-139mmHg。（I，A）
RAAS阻滞剂（ACEI或ARB）被推荐用于治疗糖尿病合并高血压患者，特别是存在微量白蛋白尿，白蛋白尿，蛋白尿或左心室肥大的情况下。（I，A）
SGLT2抑制剂（恩格列净，卡格列净，达格列净）可降低肾脏疾病的风险，如果患者eGFR为30至<90 mL/min/1.73 m2，推荐使用SGLT2抑制剂。（I，B）
GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽和索马鲁肽）可降低肾脏疾病的风险，如果患者eGFR＞30 mL/min/1.73 m2，应考虑使用GLP-1受体激动剂。（IIa，B）
参考文献：European Heart Journal ，31 August 2019
doi：10.1093/eurheartj/ehz486
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