病例：这个位置的异位妊娠你一定没有见过！
2018-06-08 张丽娜，蒋英 MedSci原创
异位妊娠最常见的位置是输卵管，占全部异位妊娠的95%，而今天分享给大家的是一例出现在非常罕见的位置的异位妊娠。
异位妊娠最常见的位置是输卵管，占全部异位妊娠的95%，而今天分享给大家的是一例出现在非常罕见的位置的异位妊娠。
宫颈妊娠(Cervical pregnancy)在临床上非常少见，但它却是异位妊娠中的一种严重类型，如果缺乏对宫颈妊娠的认知，很容易误诊。常常出现患者因误诊为正常妊娠，行人工流产术中大出血，才得到正确诊断，给患者生命都造成了危险，也极其容易引发医疗事故。以下就是一例类似的案例。
患者30 岁，怀孕两次，未生产，有两次刮宫史。2个月患者前出现停经，当时未予重视，20天前出现阴道出血，量渐增多，到外院妇科门诊就诊。妇科检查示：宫颈表面光滑，无触血，子宫前位、增大如孕8周大小。
辅助检查：停经55天时查盆腔超声提示宫内可见胎囊、大小约4.8 cm ×1.6 cm，其内未见胎芽、胎心，提示胎停育；查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)为109 990.00 mIU/ml。
外院根据患者情况，没有进一步考虑病情就诊断为稽留流产，并行刮宫术，外院手术记录描述如下：术中探针探宫腔后即出现宫颈管内喷射样出血，立即钳夹宫颈、阴道填纱压迫止血、药物立止血入壶，并即刻请超声科医生术中行床边盆腔超声检查，提示可能为宫颈妊娠。考虑当地医院医疗条件有限，立即转我院院治疗。
患者于术日以急救车转至我院，入院时情绪较紧张，无头晕、心悸、胸闷等不适。
入院查体：体温37.1℃，脉搏81 次/min，呼吸20 次/min，血压95/63 mmHg (1mmHg=0.133kPa)。
患者神清，精神弱，面色苍白，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，双肺呼吸运动正常，呼吸音清。心律齐，未闻及病理性杂音。下腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉怒张，腹式呼吸活动不受限，肝脾未触及，Murphy氏征(-)，未叩及移动性浊音。双肾区无压痛及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。因患者阴道内填纱，未行妇科检查。
当时也无法确定患者情况，是宫颈妊娠还是还存在别的问题？只能紧急召集科内医生进行会诊，经过各级医师会诊。
会诊总结了如下几点
1
患者为停经2月，20天前出现阴道出现。外院妇科检查发现子宫前位、增大如孕8周大小。
2
外院妇科检查发现子宫前位、增大如孕8周大小。
3
盆腔超声示宫腔内空虚，妊娠物在膨大的宫颈，血HCG上升缓
考虑诊断应该是宫颈妊娠。
明确诊断后，首先考虑宫内止血。遂即刻联系介入科给予双侧子宫动脉甲氨蝶呤(MTX) 60 mg (每侧30 mg)灌注+双侧子宫动脉栓塞治疗。介入栓塞治疗后第3 天，待患者阴道出血控制后，复查阴道彩色多普勒超声提示子宫内口及宫颈管开放，内可见范围约4.7 cm ×4.9 cm 的无回声，边界不清，内可见条索样高回声，周边可见较丰富血流信号，宫颈管前壁肌层较薄处厚约0.46 cm；
复查盆腔MRI 也支持阴道彩色多普勒超声检查结果。后给予MTX 50 mg 隔日肌注保守治疗，监测血HCG，宫颈介入栓塞治疗后20天后，血HCG 下降至1250 mIU/ml，行超声引导下清宫术。
手术顺利，术后宫颈给予弗莱氏尿管水囊压迫宫颈，行宫腔闭式引流，监测阴道出血量。术后给予缩宫素20 U静点止血治疗2 天，监测血HCG 下降至27.2 mIU/ml，准予出院。
术后病理为(宫腔取出物)炎性及纤维素性渗出物，并见退变胎盘绒毛组织。本例患者经过缜密系统治疗后，康复出院，出院后一直监测血HCG，直至降至正常1.1 mIU/ml。
讨论
宫颈妊娠(Cervical pregnancy)因其胚胎植入在子宫颈管内宫颈黏膜内，也即孕卵在子宫颈内(即组织学内口以下的宫颈内膜)着床和发育而命名。因其较为少见，一般占占异位妊娠不足1/100，大多医生对其认知不足，容易误诊，也较难与其他疾病相鉴别，需要有经验的妇科医生及超声科医生联合准确的诊断。
任何引起子宫颈内口开大的条件下，构成前置胎盘的原因均可成为宫颈妊娠的原因。可能与下列因素有关：
1
子宫内膜纤毛运动亢进、子宫过度收缩、子宫内膜炎、过度刮宫所致子宫内膜缺损或瘢痕、严重宫腔粘连、高龄经产等均与本病有关。本文患者就曾有过2 次刮宫史，故不能除外子宫内膜受损或缺失，使蜕膜发育不良，妨碍受精卵在子宫体着床所引起；
2
孕卵发育正常，而游走速度快，或孕卵游走速度正常，但发育延缓时均可下降到子宫颈内，并着床发育为囊胚体；
3
剖宫产及宫内节育器使用增多，干扰孕卵的正常着床也可引起宫颈部妊娠，故本病多见于经产妇；
4
而且随着辅助生育技术应用率的提高，本身子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形、及子宫肌瘤的患者因宫腔内环境及宫腔形态的异常，也会造成宫颈部妊娠。
宫颈妊娠发生率很低，如果临床经验少，或过分相信辅助检查，很容易误诊，而引起严重后果，因此准确的早期诊断很重要。出现以下几种情况应该引起重视：
1
停经后一段时间后出现阴道流血或血性分泌物，但无急性腹痛，例如本患者停经2 个月，阴道出血20天；
2
妇科检查在妊娠最开始时可见子宫颈正常大或稍大，而在短期内显着变软变蓝紫色，宫口扩张，子宫体保持正常大小和硬度。随宫颈妊娠继续，子宫颈呈圆锥样肿物，子宫口呈凹入的孔状，子宫颈出血、变软，有面团感，与子宫体相比呈葫芦状。查体时可见宫颈外口部分扩张，宫颈内可触及胚胎组织，但宫颈内口仍闭合；
3
辅助检查：盆腔超声对诊断很重要，如果超声提示宫腔内空虚，妊娠物在膨大的宫颈内，在结合临床表现可协助诊断。同时监测血HCG上升缓慢，48小时的血HCG上升小于50%。
病理诊断标准为在胎盘附着部位有宫颈腺体、子宫腔内无妊娠物、胎盘组织必须紧密附着于宫颈上、全部或部分胎盘必须位于子宫动脉入口下或低于子宫膀胱反折腹膜。
临床上出现可疑宫颈妊娠患者，首先需要依靠医生的警惕性和对本病的认识，详细询问病史和认真检查。需要逐一排除如下疾病：难免流产、不全流产、稽留流产、前置胎盘、子宫颈肌瘤、子宫黏膜下肌瘤、滋养细胞肿瘤及其他宫颈恶性肿瘤。
宫颈妊娠为异位妊娠中较严重的一种，一经明确诊断，需要立刻终止妊娠。清宫术前先行子宫颈动脉栓塞及MTX 宫颈局部注射治疗，栓塞后继续给予MTX 隔日肌肉注射，监测血HCG 值，减低胚胎活性。
清宫术前做好输血及一切抢救准备，在盆腔超声引导下行钳夹术，并且术后可以在宫腔内留置弗莱氏尿管水囊50 ml 压迫止血，同时剪断尿管顶部，以便引流出宫腔内积血，同时监测子宫出血量。
基于本病例必须有准确的超声检查和丰富的临床经验和理论知识才能准确及时地处理此类高危疾病，避免发生不必要的医疗事故。而且，子宫动脉介入栓塞+MTX化疗+清宫治疗宫颈妊娠的比例明显增高，因为成功率高，在有条件开展介入治疗的医疗单位，逐渐成为首选治疗方法。
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#异位妊娠#
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图呢?没图干说有啥意思
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