当心药物超敏反应综合征致暴发性1型糖尿病

患者女，68岁

主因“反复发热20d”就诊。

以中、低热为主，伴畏寒，一般在午后及夜间出现，次日清晨降至正常，伴咽部灼热感，反复在外院诊治，未见好转。近10d出现咳嗽，阵发性，伴咽痛、乏力、盗汗，曾在我院呼吸内科住院，予阿奇霉素、痰热清治疗，2d后发热消失，出现消化道症状，停用阿奇霉素，再次出现发热，患者自行出院。出院后发热未见好转，为进一步治疗入我院。

既往有高血压病史，3年前有胆囊切除病史。

T38.2℃，HR114次/分，R19次/分，BP122/97mmHg，神清，急性热面容，全身皮肤无皮疹、焦痂，全身浅表淋巴结未及肿大，舌苔厚、腻，咽部粘膜充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹检查未见异常。

入院后因考虑咽部感染，予阿奇霉素、血必静静滴，静滴阿奇霉素时出现恶心，改为口服治疗。入院第3天，出现畏寒、发热、乏力、盗汗、全身皮肤广泛出现密集米粒大小红色丘疹及红斑，部分融合成片，考虑为药物所致，停用血必静及阿奇霉素，重点怀疑血必静。入院第4天予口服依巴斯汀片、赛庚啶片和复方甘草酸酐片，炉甘石洗剂外用，静滴地塞米松，发热、皮疹症状好转，出现失眠、烦躁，入院第5天停用地塞米松。再次发热，改用多西环素治疗，3d后未见好转，停用。入院第10天凌晨，出现气促、咳嗽、咳白色黏液痰，量不多，伴胸闷。查体：HR140次/分，R31次/分，BP125/87mmHg，两下肺可闻及湿性啰音，考虑为急性左心衰，予氨茶碱、呋塞米、西地兰处理后，气喘好转，患者出现胡言乱语、烦躁。实验室检查：血常规，WBC13.16×109/L，中性粒细胞85.4％，血红蛋白122g/L，血小板352×109/L，淋巴细胞1.15×109/L，嗜酸粒细胞0.01×109/L。尿常规：尿酮体（2+），尿糖（3+）。肾功能：BUN10.21mmol/L，Scr85μmol/L，K+5.51mmol/L，Na+139.3mmol/L，血糖24.86mmol/L。淀粉酶26U/L，谷丙转氨酶（ALT）264U/L，谷草转氨酶（AST）264U/L，HbA1c7.8％。因病情危重转入重症监护病房。高血糖及尿酮阳性，考虑DKA，予胰岛素泵入及大量补液治疗，入院第11天复查血气分析，提示酸中毒已纠正。患者发热、咳嗽、咳痰，改用阿奇霉素加亚胺培南西司他丁治疗后未见好转，红色皮疹变紫红，融合成片。调整抗生素，停用阿奇霉素，并加用地塞米松。入院第14天体温无明显上升，皮疹开始消退。入院第18天，体温正常，全身皮肤分布泛红色大小斑丘疹，大部分颜色较前减退，出现脱屑，病情好转，遂出重症监护病房。入院第24天，全身皮疹消退，散在褐色色素沉着。胰岛相关抗体GADAb、ICA、IAA阴性。C-P释放试验结果显示，FC-P0.05nmol/L及2hC-P0.06nmol/L；人疱疹病毒6型（HHV-6）DNA阴性。出院后，予诺和锐30早晚各1次控制血糖，后出现低血糖和高血糖交替，波动大，最后改用3餐前诺和锐，睡前地特胰岛素降糖，血糖控制平稳。（表1）