病例：这种胸腔积液切勿漏诊，不然后果非常严重！
2018-05-17 曹晓明、邓朝胜、林其昌、张声、高少勇、康日辉、陈华 MedSci原创
导致胸腔积液的原因有很多种，常见的有炎症、结核或者肿瘤等，而今天的案例则是一种容易被误诊漏诊的病因。那么到底是什么呢？
导致胸腔积液的原因有很多种，常见的有炎症、结核或者肿瘤等，而今天的案例则是一种容易被误诊漏诊的病因。那么到底是什么呢？
患者为一46岁男性，平时有吸烟嗜好，吸烟20年，每天吸烟20支左右，未戒烟。入院3个多月前无明显诱因出现活动后气促，伴胸闷，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、心悸、黑曚等，到外院就诊，查肺部CT示：右侧胸腔包裹性积液。
入院后常规查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压90/50mmHg。神志清醒，双肺呼吸音清，右下肺呼吸音减弱，右侧触觉语颤减弱，右下肺叩诊浊音，未闻及干湿性啰音，左肺查体无异常，心律不齐，心尖区可闻及早搏，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，病理征阴性。
根据患者查体及病史，患者胸腔积液情况已经很明确了，但是导致胸腔积液的原因是什么呢？真的是感染吗？只能待进一步检查来明确诊断了。
辅助检查：
血液学检查：尿素8.31mmol／L，肌酐236.9mol／L。胱抑素C2.17mg／L，肾小球滤过率（GFR）38.38mL／min。脑钠肽前体（PRO‐BNP）2840pg／mL，肌钙蛋白I（TNI）0.06ng／mL；
尿常规：隐血1.00（+）mg／L，蛋白质2.00（++）g／L。24h尿蛋白为3.30g；
血、粪常规、甲状腺功能、肿瘤标志物、结核抗体、结核感染T细胞及常规免疫相关指标均正常；
心电图：肢体导联低电压，Ⅰ度房室传导阻滞，频发室性早搏；
心脏彩超：左房增大；左室肥厚，舒张功能减退，射血分数（EF）值正常下限。心电图：肢体导联低电压，Ⅰ度房室传导阻滞，频发室性早搏；
心脏彩超：左房增大；左室肥厚，舒张功能减退，射血分数（EF）值正常下限。
根据患者的常规检查，仍无法进行准确判断，故准备予行胸腔镜检查，然而患者家属表示拒绝，故只能行胸腔积液检查。
多次胸腔积液检查提示渗出性胸腔积液，胸腔积液癌胚抗原（CEA）正常，胸腔积液病原学检查阴性，胸腔积液细胞学检查见少量间皮细胞和较多淋巴单核细胞。尿蛋白免疫电泳：λ‐轻链为48.7mg／L，κ‐轻链为42.8mg／L，均明显升高（λ：κ＝1.14）；
右侧胸膜病理：送检组织镜下为少量纤维结缔组织，未见明显细胞异型；
右侧肺穿刺组织病理：镜下见部分肺泡萎陷，肺间质纤维组织增生，间质及血管壁内可见淀粉样物质沉积，刚果红染色阳性；
骨髓涂片：浆细胞偏高占7％，其中幼浆细胞占2％。
髂后上嵴骨髓组织活检病理：骨髓增生较低下，间质黏液变性伴淀粉样物质沉积，伴散在淋巴细胞、浆细胞浸润；
待病理结果回报后，最终考虑：原发性系统性淀粉样变（AL型），主要累及肺部、胸膜、心脏、肾脏及骨髓。
明确诊断后予“环磷酰胺、甲泼尼松龙、沙利度胺”治疗，并辅以利尿、营养心肌、控制心室率、保护肾功能、胸水引流等对症处理。治疗期间突发晕厥，呼吸心搏骤停，予紧急心肺复苏后神智转清，考虑阿斯综合征可能，予猝死二级预防，局部麻醉下行“心脏除颤器置入术”，随访2个月，现一般情况尚可。
讨论
呼吸系统淀粉样变可分为上呼吸道及下呼吸道淀粉样变，上呼吸道病变包括鼻、咽和喉，最常见的是喉部病变；下呼吸道病变可分为3型：气管‐支气管淀粉样变（Ⅰ型）、肺实质结节性淀粉样变（Ⅱ型）和弥散性肺实质性淀粉样变（Ⅲ型），三者可以共存。
Ⅰ型的特征在于淀粉样蛋白在气管、支气管黏膜下沉积，常致气管、支气管壁增厚、管腔变窄，这可能会导致气管、支气管阻塞或合并肺不张。
Ⅱ型中结节病灶常位于肺下叶，并常常位于外周肺野或近胸膜处，可以单发或多发，一般无临床症状，但CT上常常有钙化灶。
Ⅲ型中淀粉样物质常弥散性浸润肺泡壁、肺泡间隔，且沉着于毛细血管周围及间质组织内。
本例患者胸部CT示气管、支气管通畅，肺部未见明显结节病灶，肺部穿刺组织镜下可见间质及血管壁内可见淀粉样物质沉积。因此，本例患者属于上述分型中的Ⅲ型。
淀粉样变引起胸腔积液相对少见，其可以为单侧或双侧，可以为渗出液或漏出液，一项回顾性研究发现约37％的为渗出液。淀粉样变引起胸腔积液的机制尚不是非常明确，若胸腔积液的性质为漏出液，考虑为全身因素如心脏所累所致的充血性心力衰竭、肾脏受累所致的肾病综合征及肝脏受累所致的低蛋白血症等，也可由淀粉样物质阻碍淋巴回流以及肺血管内淀粉样物质沉积导致肺静脉压升高所致。若为渗出液，考虑为淀粉样物质在胸膜沉积，引起胸膜弥散性炎症所致。本例患者以右侧胸腔积液为主要表现，胸腔积液性质为渗出液，因此作者考虑为三大原因：炎症、结核及肿瘤所致，但经过排查均不支持，且胸膜活检也未提示阳性结果。为此建议患者行内科胸腔镜检查进一步明确，患者及家属表示拒绝，遂建议经皮肺穿刺活检。
淀粉样变临床表现多种多样，取决于体内异常蛋白的类型、组织分布和沉积的程度。组织病理学检查是淀粉样变的诊断金标准，异常蛋白沉积在细胞外基质，对刚果红有嗜染色性，经刚果红染色后在光学显微镜镜下呈橘红色，在偏光显微镜下呈特征性黄、绿二色性双折光体。本例患者经皮肺穿刺活检光镜下病理特征符合上述表现。结合前述临床表现，确诊为淀粉样变胸膜受累所致的浆膜腔积液。因此，对于不明原因的胸腔积液，无论是渗出液还是漏出液，即使胸膜活检结果阴性，也应考虑到可能为不常见疾病如淀粉样变所致。
在进一步的诊治观察中，发现本例患者还存在心脏、肾脏及骨髓受累。在原发性淀粉样变中，心脏受累主要表现为限制性心脏病，有文献报道，约1/3的心脏受累患者会出现猝死。
据报道，心电图“低电压”结合超声心动图“心室向心性肥厚”诊断心脏淀粉样变病的敏感性为72％，特异性为92％。肾脏也是较为常见的受累器官，淀粉样物质主要沉积在肾小球和间质组织，因此蛋白尿是其主要表现之一，约85％的患者会出现蛋白尿。并且肾淀粉样变后期往往会出现肾脏综合征和肾衰竭，大约20％的患者需要透析治疗。骨髓受累在原发性系统性淀粉样变中也不少见，约30％会出现多发性骨髓瘤。本例患者骨髓活检病理提示骨髓间质可见淀粉样物质沉积，骨髓淀粉样变诊断明确；但结合骨髓涂片及活检结果，尚未达到多发性骨髓瘤的诊断标准。
淀粉样变的治疗原则是抑制淀粉样蛋白的合成及其细胞外沉积、减少生产淀粉样前体和促进淀粉样蛋白的降解。但目前尚无十分有效的方法，总体预后较差，据统计生存期大概为被诊断后的10～14个月。化疗是淀粉样变的治疗手段之一，目前常用的化疗方案包括硼替佐米联合地塞米松（BD）方案、美法仑（HDM）联合地塞米松（MD）方案、沙利度胺、雷那度胺等。但相对于化疗，HDM联合自体外周血干细胞移植（HDM／SCT）仍是AL型淀粉样变性最有效的治疗方案，与化疗相比具有完全缓解率高、复发率低及生存期长等优点。因此，对于有条件并且合适的患者，HDM／SCT应当为首选治疗方案。对于胸膜受累引起的顽固性胸腔积液还可行胸膜粘连术以缓解症状。
综上所述，临床中应当提高对淀粉样变的认识。对于不明原因的胸腔积液，无论是渗出液还是漏出液，若伴有全身多器官、系统的损害，即使胸膜活检结果阴性，也应考虑到可能为不常见疾病，如淀粉样变所致。必要时可多次行胸膜活检及内科胸腔镜检查，而及时的行经皮肺穿刺活检也有助于提高诊断阳性率。
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#漏诊#
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导致胸腔积液的原因有很多种.常见的有炎症.结核或者肿瘤等.而今天的案例则是一种容易被误诊漏诊的病因.那么到底是什么呢?
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