风湿患者用小剂量阿司匹林时，还能加用其他非甾体抗炎药吗？
2018-07-08 顾钰琳 梁东风 医学界风湿免疫频道
应用阿司匹林患者应尽量避免加用其他NSAIDs，但对因并发了关节炎类疾病而需应用其他NSAIDs的患者，该如何处理？
阿司匹林是一种非甾体抗炎药（NSAIDs），小剂量阿司匹林（国内常用剂量为50-100mg）可以抑制血小板凝聚进而预防血栓形成，因此该药是心脑血管疾病一级和二级预防的基础用药，数以亿计的患者正在服用该药。
阿司匹林是何方神圣？
阿司匹林是最早发现的NSAIDs，中大剂量可以解热、镇痛、抗炎和抗风湿，而小剂量则可以抑制血小板的聚集，长期服用能够有效预防心脑血管疾病的发生。
它主要通过阻止花生四烯酸与环氧合酶（Cox）-1活性部位结合而起到抑制血小板凝聚的作用，同时也抑制了胃肠产生前列腺素从而损伤胃肠黏膜。
所有NSAIDs都可能或多或少地作用于Cox-1而损伤胃肠黏膜，正在服用小剂量阿司匹林的患者加用其它NSAIDs必然会加重胃肠道损伤；部分NSAIDs能可逆的作用于Cox而减弱阿司匹林对Cox-1的作用，从而减弱阿司匹林预防心血管事件的作用。看到这里，不少人觉得心里怕怕的，小剂量阿司匹林和其它NSAIDs联用的副作用还真不少！
不同类型的NSAIDs与小剂量阿司匹林联用到底会怎样？
1、布洛芬与小剂量阿司匹林联用需有时间差
2、双氯芬酸钠对小剂量阿司匹林抗血小板作用影响不明显
研究表明双氯芬酸钠没有对阿司匹林的抗血小板作用产生明显影响，这是因为它对Cox-2的选择性要明显高于布洛芬。因此，临床上对于心血管存在高危而需长期服用小剂量阿司匹林的关节炎患者可选择双氯芬酸钠来止痛，因其同时也增加了胃肠道损害的风险，建议疗程尽量缩短。
3、吲哚美辛对小剂量阿司匹林的作用尚待进一步研究
吲哚美辛对阿司匹林的作用目前说法并不统一。有研究显示，吲哚美辛可显著减弱阿司匹林的抗血小板作用，但另有研究认为，两药合用会增强其抗血小板作用而加剧出血的风险。
4、萘普生可减弱小剂量阿司匹林的抗血小板作用
萘普生可显著减弱阿司匹林的抗血小板作用，但是与布洛芬相比，萘普生对阿司匹林的影响作用程度要远远低于前者。
5、对乙酰氨基酚对小剂量阿司匹林的影响目前没有相应研究报道
尽管对乙酰氨基酚对阿司匹林的影响目前没有相应研究证明，但有研究表明长期服用对乙酰氨基酚会增加心血管事件的风险。当对乙酰氨基酚与阿司匹林合用时会有协同作用，会增加溃疡和胃肠道出血的风险。
6、塞来昔布需警惕心血管事件的发生和胃肠道不良反应的加重
塞来昔布是临床广泛应用的选择性Cox-2抑制剂类NSAIDs，塞来昔布单用时对消化道溃疡出血的不良反应发生率较传统NSAIDs低，但是与小剂量阿司匹林合用时这种区别并不明显。
而塞来昔布会钝化阿司匹林的抗血小板作用，且会产生心血管事件的不良反应，因此临床上两种药物联用时需警惕心血管事件的发生和胃肠道不良反应的加重。
总结
对于长期服用小剂量阿司匹林的患者加用其它NSAIDs可增加胃肠道损伤风险已达成共识，因此应用阿司匹林的患者应尽量避免加用其它NSAIDs，但因为并发了关节炎类疾病而需要应用NSAIDs药物治疗时又如何处理？
根据以下两类临床情况，答案会有所不同：
对于仅为预防心脑血管事件发生的低危心脑血管疾病患者，建议暂停阿司匹林或改用硫酸氢氯吡格雷抗血小板；
对于不稳定心绞痛、24小时内的小卒中和高危短暂性脑缺血发作（TIA）、发病30天内伴有严重颅内动脉狭窄的缺血性卒中和TIA、心肌梗死急性期、心脑血管支架置入后等情况需联用阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集时，可给予双氯芬酸钠，并加用质子泵抑制剂抑酸护胃治疗。亦可给予布洛芬，但应尽量在服速释型阿司匹林30分钟后服用，或在阿司匹林服用前8小时服用。
作者：顾钰琳 解放军总医院内分泌科；梁东风 解放军总医院风湿科
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