显微血管减压术中显著静脉出血的处理及防治策略（附4例报告）
2020-01-06 王晶 陆天宇 戴宇翔 立体定向和功能性神经外科杂志
显微血管减压术是目前公认的可以有效根治面肌痉挛、三叉神经痛及舌咽神经痛的方法。但是，仍有并发症的发生，特别是出血，被认为是其最严重的并发症之一，发生率较少。因为绝大多数术中出血，均可找到出血点，并能很好止血，但是对于术中不明原因找不到出血点的大量静脉出血，很是少见，且术后CT提示幕上远隔部位的出血，更是少见。我院从2011年至2018年总共收治3000余例行MVD手术的患者，其中仅4例术中发生不明
显微血管减压术是目前公认的可以有效根治面肌痉挛、三叉神经痛及舌咽神经痛的方法。但是，仍有并发症的发生，特别是出血，被认为是其最严重的并发症之一，发生率较少。因为绝大多数术中出血，均可找到出血点，并能很好止血，但是对于术中不明原因找不到出血点的大量静脉出血，很是少见，且术后CT提示幕上远隔部位的出血，更是少见。我院从2011年至2018年总共收治3000余例行MVD手术的患者，其中仅4例术中发生不明原因大量静脉出血，术后CT提示为幕上急性硬膜下血肿。我科现回顾性分析此术中静脉出血的4例患者，总结报道如下。
1.资料与方法
1）一般资料
我院从2011年至2018年收治的3000余例行MVD术的患者中有4例术中发生了显著的静脉出血，其中男1例，女3例，年龄45～62岁，其中面肌痉挛显微血管减压术3例，三叉神经痛显微血管减压术1例。所有患者的临床资料（表1），术后根据患者情况均行头颅CT平扫检查。患者术前影像学检查、凝血功能测定均正常。
表1 病例资料
2）患者术后血肿类型
4例患者均为幕上急性硬膜下血肿，其中病例1和病例3发生在手术的同侧，且为非优势半球侧，术后血肿仅2天便已吸收；而病例2和病例4均为优势半球侧幕上出血，并非都是手术同侧，且术后血肿吸收时间较久，术后1周仍有少量血肿。此4例患者术区均无出血。血肿量均＜30ml。
3）术中发生血肿时间
病例1和病例3均为打开硬脑膜后，压迫小脑半球时出血，且持续出血时间较短，均在行减压前停止出血；而病例2和病例4出血持续整个手术过程，在减压后持续冲水引流后停止，均顺利完成手术。并且4例术中均未找到出血来源。
图1 术中手术视野出血术后处理策略 4例均保守治疗。
图2 4例患者术前、术后影像学资料。1a，1b，1c分别为病例一术前磁共振T1像，术后当天及术后第二天的头颅CT平扫；2a，2b，2c分别为病例二术前磁共振T1像，术后当天及术后第二天的头颅CT平扫；3a，3b，3c分别为病例三术前磁共振T1像，术后当天及术后第三天的头颅CT平扫；4a，4b，4c分别为病例四术前磁共振T1像，术后当天及术后第三。
2.结果
4例患者术后均表现为不同程度的头痛，其中2例出血时间较久的患者疼痛相对更加明显，持续时间更长，术后CT均表现为幕上优势半球侧急性硬膜下血肿，因血肿量较少，均保守治疗，功能恢复良好，术后1周复查头颅CT提示血肿已大部分吸收，两周后均痊愈出院。另外2例病人是术中出血时间较短，术后CT表现为同侧幕上急性硬膜下血肿，均保守治疗，术后两天复查头颅CT提示幕上血肿已吸收，1周后病人痊愈出院。
3.讨论
MVD是公认的有效治疗面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛的安全术式，但仍有其严重的并发症，最严重的就是出血。因MVD 属于开放性手术，满意显露是手术成功的关键，多数病人在硬脑膜打开后，脑脊液引流并不充分，特别是对于年轻患者，小脑组织比较饱满，绒球比较发达，强行牵拉小脑，势必会造成岩静脉张力过大，导致出血。或是脑脊液释放太快，脑组织变形移位，导致出血。此种出血往往比较急，且手术操作空间狭小，很容易导致手术视野模糊不清，此时如强行操作，很容易导致不必要的血管神经再损伤。所以面对出血我们的处理决定了病人的预后。
本组病例均是打开硬膜后显著出血，手术视野红染一片，此时首先应保持镇静，不要慌乱，因为慌乱只可能加重对脑组织或血管神经的再损伤，先不急于寻找出血点，应保持冲水，保证手术视野清晰可见，本组病例术中均未找到明确出血点，对于这种术中不明原因的大量出血，冲洗引流异常重要。因为冲洗引流不仅能保证手术视野清晰可见，还能引流血性脑脊液，减少血肿的形成，减轻血液对脑组织的刺激，因为不明出血点的大量出血，极易导致血液积聚，进而导致小脑肿胀，手术无法顺利进行，如果此时强行关颅，将造成严重的后果。
本组病例经充分的冲洗引流，最终出血停止，预后良好。出血无疑分为静脉或是动脉出血，而关于急性硬膜下血肿的出血多是由桥静脉因为头部旋转加速度破裂出血所致。在本组病例中，术中均未找到出血点，推测可能是静脉出血，因为静脉血管壁结构相对较薄弱，轻微的牵拉均可能导致破裂出血。另外，血管出血皆有赖于血管内压力，压力较大很容易增加出血的风险。
我们发现，本组病例中，有2例术中出血时间较久，且术后复查CT提示幕上出血侧均为优势半球侧，因优势半球侧静脉压力相对较大，颅内压力的变化很容易导致静脉出血，且此中出血应该考虑为幕上远隔部位的原发静脉出血，这种术后幕上血肿吸收的时间较长，一般至少1周时间，且术后病人的头痛症状相对较重。而另外2例均为非优势半球侧出血，且幕上出血侧为手术同侧，术中出血时间较短，术后幕上血肿吸收很快，考虑可能为压迫小脑半球导致岩静脉张力过大出血通过脑脊液循环流入幕上所致，不是幕上原发的静脉出血。
通过术后病人影像学检查及病人体征，考虑此病例术后发生的幕上硬膜下血肿不同于普通外伤导致的急性硬膜下血肿，术后少量应用甘露醇等脱水药，往往预后较好。面对这种凶险的术中出血的病人，我们考虑可能有以下原因：患者体位摆放不当，头颈部扭曲、旋转严重，致头颈部静脉回流不畅，静脉压力高，或是头位过高，释放脑脊液后桥静脉受牵拉移位明显，导致出血；打开硬脑膜后，脑脊液释放困难，强行牵拉小脑组织，或是牵拉方向不当，导致岩静脉张力过大，导致出血；打开硬膜后，脑脊液释放太急太快，导致脑组织变形移位，桥静脉或皮层静脉张力过大，导致出血；手术过程中，血压控制不佳，波动明显，导致出血；术中岩静脉保护不当，分离松解蛛网膜时，导致岩静脉撕裂出血。
针对这些原因，主要防治策略为：术前住院期间严密监测并控制病人血压，术中维持患者血压的稳定；术前仔细评估患者头颅磁共振，对于年轻、颅脑比较饱满、绒球肥大、后颅窝狭小的患者，为了更好的显露手术视野，可以在术前半小时静脉滴注甘露醇，或放置腰大池引流减轻颅内压；术中体位采用侧卧位，患侧在上，头顶端下垂15度，并向健侧旋转10度，颈部稍前屈，保证患侧乳突位于最高点，减少幕上桥静脉的撕裂出血；打开硬脑膜的位置应在小脑水平裂位置，先大约打开1 cm大小裂口，如脑脊液大量外涌，先用脑棉或明胶海绵暂时封堵，使脑脊液流速下降，防止因脑脊液的大量涌出，而致脑组织变形移位，岩静脉或幕上桥静脉撕裂出血。
如打开硬脑膜后，脑脊液释放不理想，可先用脑棉或明胶海绵保护脑组织，内上方牵拉小脑半球至枕大池，开放枕大池，使脑组织张力下降后，再缓慢进入，并且牵拉小脑时，应间断放松，防止小脑张力持续过高，而发生不必要的损伤；对于三叉神经痛的患者，术前应充分评估岩静脉的类型，因为岩静脉出血是显微血管减压术中最常遇到的出血原因，所以术中应从后组颅神经或是面听神经方位开始，释放脑脊液和分离蛛网膜，逐渐向上，减少对岩静脉及小脑半球的牵拉。
如岩静脉因牵拉撕裂出血，可应用明胶海绵压迫止血，并保持持续冲洗，不建议行岩静脉及其属支的切断。虽学者已研究发现，大部分切段岩静脉并不会导致并发症，然而并发症仍有可能发生，甚至是致命的。这与不同病人岩静脉的解剖结构有关，其他属支能否代偿被切断的岩静脉是关键。显微血管减压术是治疗面肌痉挛、三叉神经痛及舌咽神经痛最有效的方法，术中或术后术区大量出血的概率较小，而对于术后幕上远隔部位的出血发生率更少。因本组病例样本量很少，具体出血机制仍不明确。所以术前应做好万全准备，术中谨慎操作，将出血风险降到最低。
原始出处：
王晶,陆天宇,戴宇翔,倪红斌,梁维邦.显微血管减压术中显著静脉出血的处理及防治策略(附4例报告)[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2018(06):369-371+377.
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