病例分享 |长病程T2DM患者治疗如何兼顾有效、安全、简便？
2018-07-12 卡路里 鲁可 中国医学论坛报
男，61岁，外科医生，发现血糖升高20年，于2004年来我院首诊随访至今。
病例提供者：广州医科大学附属第一医院 鲁可
简要病史
1. 男，61岁，外科医生，发现血糖升高20年，于2004年来我院首诊随访至今。
3. 最初予调节饮食、运动等生活方式控制，曾间断就诊于某医院，口服降糖药物（具体不详）治疗，血糖控制情况不详。
4. 2004年患者开始规律至我院治疗：
期间二甲双胍最大剂量曾用到2000 mg/d，但因不耐受而减量至1000~1500 mg/d。
2011年起出现小便较多泡沫现象，查尿微量白蛋白定量50~80 mg/24h尿。提示，有糖尿病肾损伤（微量白蛋白尿）发生。
自2012年11月至今，降糖方案调整为：甘精胰岛素16~26 U qd 皮下注射，二甲双胍500 mg tid，西格列汀100 mg qd，罗格列酮4~6 mg qd。同时给予营养及运动指导。
查体
体温 36.8℃，脉搏 71次/分，呼吸 20次/分，血压 110/50 mmHg，体重 65 kg，身高 175 cm，BMI 21.22 kg/m2。体毛分布正常，无特殊面容，体型中等。皮肤外观及甲状腺触诊检查正常。无甲亢眼征、结膜充血及晶体混浊。双下肢足背动脉搏动正常。
辅助检查
2017年7月28日年患者辅助检查项目结果如下：
2型糖尿病
病例小结
1. 患者，中老年男性，病程长；
2. 因工作性质导致进餐不定时；
3. 病程中前10余年血糖波动在较高水平，且有糖尿病肾损伤（微量白蛋白尿）表现；
4. 甘精胰岛素联合二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖等药物治疗期间血糖不达标，且出现低血糖反应，大剂量的二甲双胍不耐受。
治疗方案调整及效果
营养及运动指导。
降糖方案调整为：甘精胰岛素16 U/d、二甲双胍500 mg tid、西格列汀100 mg qd、罗格列酮4 mg qd。
患者2015~2018年血糖水平变化如下：
2015~2018年间，多次复查微量白蛋白尿恢复正常范围。无再发生症状性低血糖。
治疗分析
1. 长期观察性研究显示，与二甲双胍+磺脲类相比，二甲双胍+西格列汀更能长期有效控制血糖，且不增加BMI。
图片来源：Derosa G, et al. Pharmacol Res. 2015;100:127-134.
同时，其他证据显示，与单用二甲双胍相比，西格列汀+二甲双胍显著减少患者胃肠道不良事件。
2. 随机、双盲、安慰剂对照研究显示：与甘精胰岛素增量相比，西格列汀联合甘精胰岛素显著降低2型糖尿病患者的HbA1c和FPG，同时减少每日胰岛素剂量，HbA1c达标率提升85%。
图片来源：Mathieu C, et al. Diabetes Ther. 2015;6(2):127-142.
此外，与甘精胰岛素增量相比，西格列汀联合甘精胰岛素治疗的低血糖发生率低15.5%。
3. 为期12周的随机、对照研究显示：对二甲双胍治疗不佳的糖尿病患者，加用西格列汀降2hPG及降HbA1c的效果，均优于阿卡波糖。另一项研究显示，与阿卡波糖相比，西格列汀的胃肠道耐受性更优。
病历小结
1. 血糖长期控制非常重要。二甲双胍联合西格列汀，可针对2型糖尿病核心病理生理缺陷，发挥机制互补、协同增效的降糖作用。与二甲双胍联合磺脲类相比，二甲双胍联合西格列汀治能更长期有效控制血糖且不增加体重。
2. 西格列汀以葡萄糖浓度依赖的方式改善血糖，兼顾胰高血糖素的调节，与胰岛素强强联合，可提高降糖疗效、减少每日胰岛素剂量、达标率更高、低血糖发生率更低。
3. 西格列汀胃肠道耐受性良好，使用方便，能够提高患者依从性，长期使用对心血管安全性良好。
专家点评
陈小燕教授
教授，医学博士，三级主任医师，硕士生导师。广州医科大学附属第一医院内分泌科科主任，减重团队负责人。中华医学会广州分会内分泌分会副主任委员，广东省医学会内分泌分会常委、糖尿病分会委员，广东省健康管理学会代谢与内分泌专业委员会常委，《中华肥胖与代谢病电子杂志》编委，《国际代谢糖尿病杂志》外审专家。
这是一个青壮年起病，病程长的医务工作者。从过去较长时间的血糖控制情况来看，其血糖水平一直不如人意。究其原因，有胰岛功能衰退的因素，也有某些药物不耐受以及症状性低血糖的因素，更有由于工作性质难以按时服药的因素。
在调整方案的时候，我们需要考虑上述情况，同时要考虑他已经有微量白蛋白尿的存在。也就是说，该患者已经有肾损伤的证据。
事实证明，调整后的治疗方案，兼顾了胰岛功能和肾脏功能的保护以及服药安全性、低血糖安全性等，还考虑了治疗方案的简便性。
经过后续6年多的随访观察，发现该患者的血糖控制呈逐渐平稳和更接近正常的趋势，提示治疗疗效良好。同时微量白蛋白尿也恢复正常，不再有低血糖反应，且患者自我感觉治疗方案更容易操作，生活质量得到改善，对新方案的依从性也更高。
新方案跟旧方案的最大区别是，西格列汀替换了格列美脲。由此可以推测，新治疗方案给患者带来诸多获益，其中西格列汀功不可没。
当然，如果西格列汀跟二甲双胍的复方制剂（捷诺达）也能进入医保的话，相信该患者的治疗方案能得到进一步的简化，也许血糖控制将更加平稳。
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学习了.谢谢分享.
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