基层儿童支气管哮喘临床诊治策略——基层医院治疗策略
2020-01-05 殷勇 中国全科医学杂志
儿科医联体的深入建设，儿童常见病、慢性病的诊治逐渐在基层医疗卫生机构开展。支气管哮喘（简称哮喘）作为儿童时期患病率最高的慢性疾病，由于诊疗技术要求不高、药物配备相对简单、发生危重病例比例较低、非常适合在基层医疗卫生机构长期随访。虽然目前已经有很多相关的专业指南和专家共识在大力推广普及儿童哮喘知识，但是在临床实践中不同医师认识水平参差不齐，极易造成漏诊、误诊，诊疗方案不规范，“***千方”现象非常
儿科医联体的深入建设，儿童常见病、慢性病的诊治逐渐在基层医疗卫生机构开展。支气管哮喘（简称哮喘）作为儿童时期患病率最高的慢性疾病，由于诊疗技术要求不高、药物配备相对简单、发生危重病例比例较低、非常适合在基层医疗卫生机构长期随访。虽然目前已经有很多相关的专业指南和专家共识在大力推广普及儿童哮喘知识，但是在临床实践中不同医师认识水平参差不齐，极易造成漏诊、误诊，诊疗方案不规范，“***千方”现象非常普遍。为促进儿科医联体的持续、深入开展，更好地解决临床指南到临床实践“最后一公里”的对接，上海市浦东新区/奉贤区儿科专家制定了本专家建议，就是为该地区儿童哮喘诊疗制定更详细的临床方案，从而基本实现儿童哮喘标准化、规范化的管理。本专家建议是否适合其他地区，还需要进一步进行研究探讨。
哮喘是儿童时期最常见的慢性呼吸道炎症性疾病，6%~19%的儿童期严重哮喘可迁延至成年。2010年全球疾病负担显示，哮喘已成为伤残调整生命年（从发病到死亡所损失的全部健康寿命年）贡献率超过1%的20种高负担疾病之一。我国城市城区0~14岁的儿童哮喘的累计患病率也从1990年的1.09%上升到2010年的3.02%，上升了约1.8倍，其中上海地区的患病率最高（7.57%），已接近发达国家水平，有20万~30万哮喘患儿。哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制，其规范化控制治疗需要持续较长时间，有些患儿可能需要数年之久。哮喘的防治仅依靠三级医院及专科医院的力量是非常有限的，由于哮喘诊疗技术相对容易掌握，治疗方案较为成熟，危及生命的严重事件发生率较低，只要把握好急慢分治和转诊指征，基层卫生机构应是哮喘防治的最佳平台。
基层医院儿童哮喘治疗策略关键点
（1）儿童哮喘治疗目标：①达到并维持症状的控制，最大限度降低发生各种哮喘相关不良结局风险(如急诊、住院等)；②维持正常活动水平，包括运动能力；③维持肺功能水平尽量接近正常；④预防哮喘急性发作；⑤避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；⑥预防哮喘导致的死亡。
（2）哮喘控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。
（3）儿童哮喘治疗包括急性发作期的快速缓解治疗和非急性发作期（慢性持续期和临床缓解期）的长期控制治疗；急性发作期需要快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；非急性发作期（慢性持续期和临床缓解期）需要防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。
（4）对于任何年龄段的儿童哮喘治疗，吸入糖皮质激素是哮喘治疗的基石，所有的优选方案应以吸入糖皮质激素为基础。
（5）年龄决定了儿童哮喘的吸入治疗方式和药物选择，可以根据患儿年龄特点和配合程度，选择不同剂型的吸入药物，包括雾化吸入混悬液、吸入用气雾剂和干粉剂。
（6）目前普遍采取“降阶梯”治疗模式，对于绝大部分的以往未经规范治疗的轻中度持续性哮喘患儿启动治疗时，采取第3级治疗方案〔≥6岁儿童，低剂量吸入性糖皮质激素/长效β2-受体激动剂（ICS/LABA），或低剂量吸入性糖皮质激素+白三烯受体拮抗剂(ICS+LTRA)；<6岁儿童，中剂量ICS，或低剂量ICS+LTRA〕，然后根据控制情况，逐渐降级，直至停药。
（7）启动哮喘控制治疗后，每3个月作为一个哮喘控制治疗的评估周期，全面评价治疗的有效性和药物的不良反应，根据哮喘控制情况做出维持、升级或降级的治疗计划，尤其强调每次升级或降级治疗均是尝试性的，均需要在治疗后再次评价治疗的成功性；哮喘控制治疗维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量；但强调并非治疗3个月必须降级，控制治疗的时间越长，降级后出现反复的机会越小，同时需要兼顾药物的不良反应，一般结合控制情况、肺功能变化，推荐在哮喘控制稳定后3~6个月进行降级治疗。
（8）对于控制不佳的哮喘儿童，在升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。
（9）关注儿童哮喘共存疾病的治疗，尤其控制不佳的哮喘儿童更强调鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等共存疾病的治疗。
（10）儿童哮喘经过一段时间的控制治疗，同时满足以下3项标准可以考虑停药：①至少1年未有哮喘发作，药物减量也持续稳定；②连续肺功能评估正常或接近正常；③5岁以上儿童激发试验阴性；对于5岁以下哮喘儿童无法进行肺功能检查，更强调临床症状的持续稳定。
（11）对于达到停药标准的哮喘儿童，并不代表以后哮喘不再复发，仍需要进行定期随访，根据后续变化做出适当调整；对于出现停药后的再次哮喘发作，根据发作频率和严重程度来制定后续控制治疗方案，如仅为偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗后可以继续停药观察；非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案；当出现严重和/或频繁发作时，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗。
急性发作治疗策略
（1）初始治疗，出现缺氧表现时，及时吸氧或以氧气作为驱动力进行雾化吸入治疗，多次雾化吸入速效β2受体激动剂（SABA）联合高剂量ICS，第1小时可每20min吸入1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每1~4h重复吸入治疗，高剂量ICS总疗程至少7~10d。
（2）症状无缓解或重度以上发作，联合吸入抗胆碱能药物（SAMA）和尽早使用全身糖皮质激素，若疗效仍不佳，加用静脉硫酸镁或茶碱类药物。
（3）治疗1h后评估，症状缓解、血氧饱和度>94%者可回家处理，改善不明显者收住入院，进行性加重者转至上级医院。
（4）轻中度哮喘发作患儿可以在家自我处理，根据病情轻重联合使用SABA和ICS，临床缓解期应适当增加ICS剂量，直到症状缓解，若治疗效果不佳需及时到医院就诊。
长期治疗策略
根据年龄分为≥6岁的5级治疗方案，和<6岁的4级治疗方案。每1~3个月审核调整。
初始治疗：
（1）对于诊断明确的患儿，未经正规治疗，若症状不频繁或不严重，从第2级开始治疗；多数时间有症状（相当于部分控制者），建议从第3级开始治疗；症状严重（相当于未控制者）或急性发作后转入长期治疗，建议从第4级开始治疗。
（2）对于高度怀疑哮喘者，需予以试验性治疗，参照长期治疗方案。
（3）任何控制级别均可以在原有方案上按需使用SABA（如咳嗽喘息出现时），但应密切关注联合使用的不良反应。
（4）初始治疗的优选方案均为ICS，无法或不愿使用ICS或伴变应性鼻炎的患儿可选用LTRA，轻度持续哮喘或咳嗽变异性哮喘也可单独使用LTRA，疗程至少6~8周。
升级治疗：
升级治疗前要明确哮喘诊断，需排除合并症和影响哮喘控制的因素。有些家长对孩子病情重视不够或者担心激素不良反应，不愿意接受长期治疗，对于这些家长，需发挥基层特色，建立医生家长之间的伙伴关系，加强家长对疾病的认识，提高治疗的依从性，强调应充分利用现有药物从而达到疗效最大化。
（1）持久升级：当前治疗级别仅达到部分控制者升一级，未控制者升两级；升级后4~6周再次评估、调整直至哮喘控制。
（2）短程加强：此方案针对急性呼吸道感染咳嗽明显时作为预先干预，即采用MIST研究中布地奈德1mg/次，2次/d，连用7d的治疗方案，可有效预防可能发生的急性发作。
降级治疗：
达到哮喘良好控制并维持至少3个月可降级治疗，治疗剂量减少25%~50%。
（1）单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%~50%。
（2）单用低剂量ICS能达到控制时，可改为1次/d给药。
（3）联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS再考虑停用LABA。但目前临床应用的多为ICS和LABA复合制剂，在ICS减量同时，LABA也相应减少。
（4）降级初期，患儿出现轻度喘息发作，应当返回降阶梯治疗之前的方案。
（5）降级治疗也不一定拘泥于完全控制3个月后才能降级，当治疗级别较高时（4级或5级），症状控制后可以在短期内降级到较低级别，以减少药物的不良反应。
（6）当患儿存在气流受限、有急性发作的风险，如呼吸道感染流行季节、花粉及柳絮飞扬季节、雾霾季节时，不宜降级。
（7）降级后患儿有呼吸道感染时可以短期升级治疗7~10d。
停药：
（1）儿童哮喘经过一段时间的控制治疗，同时满足以下3项标准可以考虑停药：①至少1年未有哮喘发作，药物减量也持续稳定；②连续肺功能评估正常或接近正常；③5岁以上儿童激发试验阴性。
（2）对于5岁以下哮喘儿童无法进行肺功能检查，更强调临床症状的持续稳定，当降级至第2级治疗方案，维持6个月~1年内无症状反复，可予以停药。
（3）降级维持或停药期间，喘息复发，若偶尔发作则对症处理后继续停药，非频发者恢复至停药前方案，频发或严重发作则在前方案基础上升级或越级治疗。如学龄期控制良好的轻度持续哮喘患儿每年发作1~2次，建议发作时短期使用ICS，疗效与长期治疗相当。
—END—
同行评
议
问
多数指南显示，阶梯治疗中复合制剂（吸入长皮质激素激素加长效β2-受体激动剂）是在第3级治疗中，如果控制好，改为第2级的单独吸入低剂量激素，最后停药。但本文是将复合制剂改为隔日用，然后直接停药，这缺乏循证医学证据。
答
本文推荐的降级治疗其实是当地基层临床普遍选择的方案，与实际临床需求切合。这是基层医生的经验总结，有可操作性。而指南中提及的从3级减量到2级的方法，因缺乏相应的药物等原因，在当地较难开展。
问
哮喘重度急性发作、雾化吸入效果不好、症状不缓解时应全身使用激素，而不应立即转诊至上级医院。
答
其实这是符合目前基层实际情况的，当地基层医院儿科大部分不补液，无法全部做到全身使用激素。
问
文章多处提到要进行维生素D检测，该指标应该不是常规检查。
答
大量研究证实维生素D对于哮喘儿童非常重要，由于上海市维生素D缺乏率高达70%，这对哮喘儿童的影响非常大，因此应及时检测、补充维生素D。
编后语：
本文由上海市浦东新区/奉贤区多位专家结合当地基层临床实践及相关指南、文献编撰而成，其中部分内容与相关指南推荐有出入，但其在当地具有一定的实用性、可操作性。其在其他地区是否有一定推广价值仍待临床实践证实，也希望相关专家、学者提出宝贵建议，以进一步完善。
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