JAMA：西方大部分临床指南能“进口”吗？

系统综述是总结医学实践需要的证据最可靠的科学方法。2011年美国医学科学院（National Academy of Medicine，即前Institute of Medicine）直接把系统综述放到了指南的定义里：“[指南是]以系统综述和益害评估的结果为基础，以优化临床实践和管理为目的的临床实践建议”。这个定义强调，任何指南必须首先系统地回顾和总结现有的证据，明确了系统综述在指南制定中不可缺少的地位，强调指南的建议应该以系统综述提供的研究证据作为基础。JAMA发现，按照这个标准，剔除那些没有系统综述证据的临床指南，美国国家指南库（The National Guideline Clearing house）中的指南数将减少近一半，从2014年的2619个到2018年的1440个。那些没有证据支持的指南可以扔掉。  

即使是基于系统综述提供的证据，指南也必须将研究证据的可靠性与临床实践的推荐强度区分开来。GRADE工作组在这方面做了许多工作。是否推荐一项干预措施以及推荐力度的高低，不仅取决于研究证据的质量、干预措施是否有效、有关临床结局的重要性，以及效果的大小，还应考虑益处和害处（临床效果和不良反应）的平衡，需投入的成本，以及人群的需要、喜好和价值观。面对相同的问题和证据，不同地区会有不同的解读和考量，价值观和资源分配取将决定可接受度、可行性和社会公平性等问题，是指南制定者必须考量的因素。比如，世界卫生组织有关艾滋病诊疗和心血管病初级预防的指南，就分别对资源丰富和资源有限的地区做出了不同的推荐。  
即使是同一地区，不同人群（医生、病人、政策制定者、医疗企业等）的观念也会不同。不同的人群价值取向不同，重视的结果也不同。例如，医生病人可能更关注控制病痛和伤残，政策制定者可能担心医疗成本，医疗企业希望提高经济收益，等等，都是医疗卫生活动中合理的诉求。花钱的观念因人而异，带有极强的主观性。主观性的大门一旦开启，利益的影子就可能鱼贯而入。不同观念之间的矛盾会影响对病人利益的呵护程度，会动摇医疗实践的根本目的。因此，指南如何充分体现病人的利益，是指南制定者必须解决的问题。  

例如，对于同一疾病，很多机构都在制定自己的指南，而且经常会给出不同的建议。40-50岁的女性应不应该进行乳腺癌筛查？II型糖尿病的降糖目标是否应该设置在糖化血红蛋白8.0%以下？高血压的诊断切点是否应该下移到80/130mmHg？固然，这些争吵可能是源于对研究结果解读的不一致，尤其是对疗效大小的可取性上的判断，以及混淆了干预在次要替代结局和重要终末结局上的效果，等等。另一方面，这也间接反映了不同指南制定者不同的价值取向。JAMA同时还指出，指南制定过程中存在普遍的、严重的利益冲突，可能是不同指南的推荐大相径庭的更重要的原因。

这个利益冲突主要来自于药企在指南制定中的渗透和干扰。例如，2004年一项研究显示，美国国家指南库中用药指南有200多个，其中只有90个公开了相关利益冲突，31个（10%）自报告无药企相关利益。  
 
就绝大多数疾病而言，多是欧美等国率先推出临床指南，然后我国拿来借鉴。如果不小心谨慎，西方指南中存在的利益冲突必然会“转移”到我国的指南中去。另外，因为不同国家的疾病谱差异很大，疾病（或异常状态，如血压）的人群分布也不完全一致，医疗卫生资源投入更是差距甚大。在借鉴国外指南时，要特别考虑对我国医疗卫生系统的影响。比如，如果将美国2017年的高血压指南直接用在中国人群，那么我国高血压患病人数将翻一倍，从3亿增加到6亿，全国近一半人口都将带上高血压的标签。哪怕只是其中一部分人使用降压药物，对我国医疗和医保体系的影响是巨大的，甚至是不可承受的。我国的指南制定者应该充分重视诊断切点上这“一小点儿改变”对医疗卫生系统可能产生的巨大影响。