腹腔镜胃减容术置入Bougie胃支撑管导致有创动脉血压异常一例
2019-09-08 乔霖 李昭 临床麻醉学杂志
患者女，26岁，既往体健。因体重进行性加重于全麻下行腹腔镜袖套胃切除术，身高170 cm，体重100kg，BMI34.60kg/m2，MallamptiⅢ级。患者既往高血压和糖尿病史，意识清楚，自主体位。发育正常，颈部脂肪堆积，营养过剩。伴有睡眠呼吸暂停综合征。术前禁食。
患者女，26岁，既往体健。因体重进行性加重于全麻下行腹腔镜袖套胃切除术，身高170 cm，体重100kg，BMI34.60kg/m2，MallamptiⅢ级。患者既往高血压和糖尿病史，意识清楚，自主体位。发育正常，颈部脂肪堆积，营养过剩。伴有睡眠呼吸暂停综合征。术前禁食。
患者入手术室后，开放外周静脉通路，局麻下行右侧桡动脉穿刺置管并监测有创动脉压。全麻诱导：麻醉药物剂量按照瘦体重计算，即瘦体重＝实际体重×（1－体脂率）。充分给氧去氮后静脉注射咪达唑仑2mg、丙泊酚200mg、芬太尼0.2mg、顺式阿曲库铵25mg，于可视喉镜下插入7.5＃气管导管，纤维支气管镜确认。
患者入室HR 81次/分，BP 134/86mmHg，SpO2 97%。诱导后HR 64次/分，BP 121/77mmHg，SpO2 100%。麻醉机维持呼吸，VT600ml，RR 12次/分，Ppeak 30～34 cmH2O，FiO2 50%。术中给予丙泊酚4 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.2μg·kg－1·min－1，间断推注顺式阿曲库铵维持麻醉。分离胃大弯，经口插入Bougie胃支撑管，明确Bougie胃支撑管置于胃体内后有创动脉血压提示动脉波形消失，HR 73次/分，BP 62/33mmHg，右侧SpO2 99%，暂停手术操作。
左上肢袖带测BP 128/85mmHg，肝素水冲动脉导管，回抽动脉血通畅，触摸右侧肱动脉无搏动，触摸左侧肱动脉及桡动脉提示搏动正常，双侧颈内动脉搏动正常。更换动脉导线，动脉波形未恢复，考虑Bougie胃支撑管所致，故拔出Bougie胃支撑管，有创动脉血压及波形恢复，再次插入Bougie胃支撑管，右侧动脉血压及波形消失，术中超声提示双侧颈内动脉充盈正常，HR 75次/分，BP 129/82mmHg，SpO2 99%，患者生命体征稳定，考虑Bougie胃支撑管局部压迫血管所致，继续手术，手术过程顺利，手术时间150min，术毕自然苏醒，给予新斯的明和阿托品拮抗，拔管顺利，患者未诉明显特殊不适。术后3d出院。
讨论
胃袖状切除术是将包括胃底在内的70%胃组织行袖状切除，其大致步骤为采用腹腔镜的方式，分离胃大弯，置入Bougie胃支撑管起引导作用，应用切割闭合器沿胃长轴方向切除大部分胃壁，剩余胃腔呈“香蕉状。迷走右锁骨下动脉（Aberrant right subclavian artery，ARSA）又称异位右锁骨下动脉，为主动脉弓部的一种先天畸形，于胚胎时期发生，右锁骨下动脉穿过食管后方。Natsis等在2017年最新统计ARSA发生的概率是0.16%～4.40%，并指出其在主动脉弓异常中最为常见。此种病变仅有10% 出现临床症状，究其原因是ARSA压迫食管所致。
王会恩等在做食管平滑肌瘤手术时发现主动脉弓部有一直径0.8 cm的变异动脉，发自主动脉弓左后壁，经食管后方斜向右上走行，考虑为迷走右锁骨下动脉，阻断该动脉后右侧桡动脉搏动消失，BP从120/80mmHg降至55/40mmHg，证实为迷走右锁骨下动脉。本例患者在手术过程中的症状与其一致。Suzuki等在2012年描述了一例存在ARSA的患者行食管超声检查后第2天行上消化道内镜检查显示胃内大量新鲜血液，提示经食管超声探头置入对右锁骨下动脉异常的患者有潜在危险。
本例患者在置入Bougie胃支撑管时，出现右侧桡动脉血压消失，右侧肱动脉搏动消失，拔出Bougie胃支撑管后桡动脉血压恢复，肱动脉搏动亦恢复，而左侧桡动脉和肱动脉搏动正常，双侧颈内动脉搏动一致。Bougie胃支撑管与7.5＃ 气管导管直径相同，但与气管导管比较，硬度强，与普通胃管比较，直径远大于普通胃管。
综合文献报道及本病例患者很有可能存在ARSA，在置入Bougie胃支撑管后压迫ARSA而导致右侧桡动脉搏动消失。因此术前应详细了解患者病史，是否合并吞咽困难、呼吸困难等症状。
而在术中遇到不明原因的一侧血压下降、脉搏消失时，在排除手术麻醉的原因同时应该测量对侧血压及脉搏，排除变异血管因素造成血压下降的假象，而不应该盲目给予升压药物，从而造成不良后果。同时应密切监测患肢的血供情况，与手术医师沟通，缩短手术时间，预防长时间压迫血管造成的肢体缺血等不良情况的发生。
综上所述，患者迷走右锁骨下动脉虽然发生率低，大部分患者没有临床症状，但是在置入Bougie胃支撑管时，由于其位置变异，很可能压迫周围的组织结构，造成血压下降的假象。临床上遇到单侧脉搏消失等症状时，需要警惕有无异位锁骨下动脉发生的可能。
原始出处：
乔霖,李昭.腹腔镜胃减容术置入Bougie胃支撑管导致有创动脉血压异常一例[J].临床麻醉学杂志,2018(09):936.
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