真实病例分享：新诊断心衰患者起始应用ARNI，疗效如何？
2019-03-04 张庆 李波 医学界心血管频道
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》中，将ARNI作为Ⅰ类推荐，若有症状的HFrEF患者能够耐受ACEI/ARB，推荐替换为ARNI，比欧洲指南更积极；对于未使用过ACEI/ARB的HFrEF患者，指南推荐若患者血压能耐受可选择ARNI治疗，但同时也强调需监测其安全性。
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》中，将ARNI作为Ⅰ类推荐，若有症状的HFrEF患者能够耐受ACEI/ARB，推荐替换为ARNI，比欧洲指南更积极；对于未使用过ACEI/ARB的HFrEF患者，指南推荐若患者血压能耐受可选择ARNI治疗，但同时也强调需监测其安全性。
点评专家
张庆教授
张庆，四川大学华西医院心内科教授、博士生导师、副主任医师。四川大学华西临床医学院学士（临床医学）及硕士（内科学/心血管），香港中文大学医学院博士（医学科学）。擅长的临床及研究领域为心力衰竭、心肌病、瓣膜病、心脏影像，当选为四川省学术技术带头人、四川省卫健委学术技术带头人。现任中华医学会心血管病专委会心力衰竭学组委员，中国医师协会心力衰竭专委会常务委员，四川省医学会起搏与电生理专委会常务委员，成都医学会心血管专委会主任委员。
PIONEER-HF研究：ARNI起始治疗可使心衰患者获益更多！
基于PARADIGM-HF的研究结果，欧洲、美国和中国陆续更新心力衰竭指南，推荐慢性射血分数下降的心衰（HFrEF）患者使用抗心衰药物血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）替代血管紧张转换酶抑制剂/血管紧张素II受体抑制剂（ACEI/ARB），以进一步降低发病率和死亡率。ARNI可否应用于心衰患者初始治疗？
比欧洲指南更积极的是，《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》中对于未使用过ACEI/ARB的HFrEF患者，推荐选择ARNI治疗，只要患者血压能耐受，但同时也强调需监测其安全性。
同样的，PIONEER-HF研究也给出了肯定的结果。研究共纳入881例急性失代偿性心衰住院患者，其中34.6%为既往无心衰病史的新诊断患者，52.1%的患者入院时未接受ACEI/ARB治疗。
研究结果与亚组分析显示，无论既往有无心衰病史、是否使用ACEI/ARB，沙库巴曲缬沙坦钠片降低N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）浓度的效果均优于依那普利，在8周时严重临床事件的次要复合终点（死亡、心衰再入院、左心室辅助装置植入或列入移植名单等）方面，沙库巴曲缬沙坦钠片同样优于依那普利。
换言之，患者一旦确诊为急性心衰发作，待患者血液动力学稳定后，应及时起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，减少神经激素激活、减少心肌肌钙蛋白释放，以降低出院后心衰住院风险。
真实病例见证ARNI初始治疗方案效果显著
病例
（本病例由天津中医一附院心血管科李波医生提供）
■ 病例介绍
患者男，69岁，因“间断心慌胸闷20余天，近期加重”入院。
现病史：
患者20余天前无明显诱因出现间断心慌，伴胸闷憋气，无胸痛、大汗，无头痛、头晕及一过性黑朦，含服速效救心丸5粒后数分钟可缓解，未予系统诊治。此后患者上述不适间断出现，平素规律服用稳心颗粒1袋 Tid、丹参滴丸10粒 Tid治疗，自诉病情控制尚可。
近期患者上述不适加重，口服上述中成药物效果控制欠佳，遂于第二日就诊于天津市第一中心医院门诊，查心电图示：室上性心动过速，心率（HR） 159 次/分。心脏彩超示：左房（LA） 44mm，左室（LV） 54mm，射血分数（EF）：40%，左室壁节段性运动异常，左室壁增厚，双房增大，左心功能减低，二、三尖瓣返流（轻度），主动脉硬化，心包积液（少量），考虑“冠心病、窦性心动过速、左心功能减低”，予琥珀酸美托洛尔47.5 mg Qd 、单硝酸异山梨酯片20 mg Bid、中药汤剂后病情未见明显缓解，现为求进一步诊治由门诊收入我院。
既往史：
个人史：吸烟50余年，20支/天。饮酒50余年，2两/天。
实验室检查：
一般情况：体温 36.4 ℃、脉搏 154 次/分、呼吸 20 次/分、血压 103/87 mmHg；
专科情况：左下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心音正常，心率154次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢水肿（-）。
图1. 患者入院心电图检查结果：窄QRS心动过速，广泛导联T波低平、倒置。
图2. 患者入院X线胸片检查
图3. 患者入院超声心动图检查结果：左室射血分数（LVEF） 20%。
■ 初步诊断：
心律失常，窄QRS心动过速（律齐型），扩张型心肌病，心包积液，心力衰竭，心功能Ⅲ级（NYHA分级）；脂肪肝，肝功能异常
■ 初始治疗方案：
考虑患者属于扩张型心肌病，心脏扩大，继发引起的快速型心律失常。同时心力衰竭诊断明确，属于射血分数减低的心力衰竭，同时伴有房颤、房扑。故拟抗凝、控制心律失常、抑制心室重构、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统等治疗。因不除外预激综合征，故未应用地高辛治疗。
表1. 患者入院初始治疗方案
经过治疗，患者心衰症状有所改善：1.左下肺呼吸音增强，双下肢水肿（-），心慌胸闷减轻，尿量逐渐增加；2. 血压有所上升，110-140/60-80 mmHg；3. 心室率基本控制在70-100次/分之间，但活动后心率仍较快，120次/分左右，夜间偶有长RR间期，最慢心率34次/分，心律一般以房颤律为主，间断房扑。为求进一步改善症状，同时患者血压有所提升，故将沙库巴曲缬沙坦钠片滴定至100 mg Bid。
■ 调整治疗方案：
表2. 药物调整治疗方案（患者口服胺碘酮负荷量应用1周左右，且联合β受体阻滞剂容易引起传导阻滞，故调整用药剂量）
经用药调整，联合滴定沙库巴曲缬沙坦钠片剂量后，患者心慌胸闷较入院前明显改善，活动后心室率已无明显升高，无咳嗽咳痰，食欲增加，可自行下床活动，基本生活可自理，双肺呼吸音清，无明显干湿啰音，双下肢水肿（-）。
■ 疗效评估：
■ 治疗体会：
天津中医一附院心血管科李波医生对该病例作出如下总结：该患者诊断为扩张型心肌病，心脏扩大，射血分数降低，刚入院时心功能差，BNP明显升高、心律失常。
应用沙库巴曲缬沙坦钠片后，未见不良反应，患者活动耐量明显增加，有利于生活质量提高；患者心室率不同程度地减低，血压较前升高，每搏量增加，有助于改善心肌灌注，改善心功能。
在后续随访过程中，如果患者病情允许，将每2至4周倍增一次，直至达到每次200 mg Bid 的目标维持剂量。
■ 专家点评：
1. 该病例EF显著降低（20%），呈扩张型心肌病改变，但左心室仅轻度增大（54 mm），病因上需考虑酒精性心肌病（长期饮酒史）和心动过速致心肌病（入院心电图显示2:1房扑，心室率150次/分）的可能。
2. 无论快速性的异位节律是心衰的病因还是合并症，在该病例的治疗中，频率控制或节律控制都是很重要的组成部分。所以，在急性期采用了药物治疗即胺碘酮+美托洛尔，后续治疗建议射频消融。此外，患者CHA2DS2-VASc评分为2分，有明确的抗凝指征，采用了利伐沙班。该病例用药规范，值得借鉴。
3. 该病例为新发心衰，起始使用沙库巴曲缬沙坦钠片，取得了良好的疗效。根据PARADIGM-HF的研究结果，虽然欧美指南都没有作出对起始治疗的推荐，但目前有新的研究证据支持沙库巴曲缬沙坦钠片作为起始治疗的安全性和有效性。在治疗过程中，建议严密监测血压、肾功能与血钾。
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谢谢梅斯提供这么好的信息，学到很多
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学习了谢谢分享
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