额肌提举上睑手术

额肌提举上睑手术

　　额肌瓣术

　　[适应证]

　　适用于上睑提肌功能较差（上睑提肌的肌力小于4mm），额肌功能完备的患者。

　　[术前准备及麻醉]

　　术前准备同前。

　　额肌肌力的测定方法，患者向正前方注视，于眉弓下缘正对瞳孔中心处作一标记，将标尺垂直固定于标记处，嘱患者抬眉，标尺上移动的毫米数，即代表额肌肌力的动度。成人额肌肌力的动度约为10～15mm。

　　手术在局部麻醉下进行。

　　[手术步骤]

　　额肌瓣眶隔前提吊术

　　1.按重睑线切开皮肤、眼轮匝肌达睑板，切除切口以下的眼轮匝肌，充分暴露睑板。

　　于皮肤与眼轮匝肌间向上潜行分离，至眉毛上缘上方1.5～2.0cm，越过眉弓部时注意避免损伤眉毛毛囊（图1）。

图1	图2

　　2.再于眼轮匝肌与眶隔间向上潜行分离，紧贴骨膜越过眶上缘，在额骨表面进一步分离，范围至眉上缘上方1.5～2.0cm（图2）。

　　3.用眼睑拉钩提起皮肤，于眶上缘下方、额肌与眼轮匝肌纤维交织处横行切开肌层。用成形镊夹持该处肌层切口的上唇，于眉部内中1/3、外中1/3交界处，向上纵行切开额肌及其筋膜。成人的额肌瓣宽2～2.5cm，长1.5～2.0cm。小孩的额肌瓣宽1.5～2.0cm，长1.0～1.5cm。在手术过程中要注意避免损伤眶上神经和血管。充分压迫止血（图3）。

图3	图4

　　4.将额肌瓣通过眼轮匝肌与眶隔间的间隙，向下牵引拉，于睑板表面伸出。如患者为单侧上睑下垂，则将术侧上睑缘位置恢复至比健侧上睑缘高出1mm处。若患者为双侧上睑下垂，则将上睑缘置于瞳孔上缘上方3mm处（图4）。

　　5.将额肌瓣向下牵拉，恢复正常张力，作3针睑板固定缝线，使额肌瓣固定于睑板中央水平，切除其多余部分，作5针皮肤睑板固定缝线，闭合皮肤切口（图5）。

图5	图6

　　作下睑牵引缝线，用胶布固定于额部皮肤。

　　额肌瓣眶隔后提吊术

　　1.按重睑位置切开皮肤、眼轮匝肌达睑板，切除切口以下的眼轮匝肌。沿睑板面向上潜行分离，暴露眶隔（图6）。

　　2.于睑板上缘上方2mm处水平切开眶隔，轻压眼球，用血管钳夹持突出的脂肪，切除并烧灼其切缘，将残端放回。上推眉部，将眉毛推至眉弓上缘，顺眼轮匝肌走行，作眉下缘皮肤切口长约2cm，切开其下方的肌层（图7）。

图7	图8

　　3.于皮肤与额肌间作潜行分离，宽达2.0～2.5cm，深度约2.0～2.5cm（图8）。

　　4.用直剪于眶上切迹外2mm处，于眉下肌层的上唇，作自下向上的额肌切口，长约1.5～2.0cm。在该切口的颞侧2.0～2.5cm处作另一额肌垂直切口，长约1.5～2.0cm，使呈一蒂在上方的额肌瓣。充分压迫止血。于睑板上缘的眶隔切口内伸入弯剪，沿眶隔后伸向眶上缘，在眶隔附着处并行眶缘作一眶隔切口，宽度以能顺利通过额肌瓣为宜（图9）。

图9	图10

　　5.将额肌瓣由眶上缘的眶隔切口处入眶，至睑板上缘处的眶隔切口内伸出。向下牵引额肌瓣，恢复至正常张力，并将上睑置于手术设计位置，将额肌瓣固定缝合于睑板中部，检查手术效果，有不合适处，可调整额肌瓣固定缝线位置。切除多余肌肉组织（图10）。

　　作5针皮肤睑板固定缝线闭合皮肤切口，间断缝合眉下皮肤切口。

　　作下睑牵引缝线，用胶布固定于额部皮肤。

　　[术中注意事项]

　　1.额肌瓣手术过程中出血稍多，应与助手很好配合。术者操作过程中助手用眼睑拉钩拉开切口上唇以利观察，一旦操作完毕助手立即压迫止血。

　　2.额肌瓣的鼻侧切口一定在眶上切迹外2mm，避免损伤眶上神经。由于额肌的神经支配和主要血供来自颞侧，因此有的作者认为颞侧额肌切口不宜过深，以免额肌的收缩功能受到影响。甚至逐渐纤维组织化。

　　[术后处理]

　　术后加压包扎3天，后改为每日换药，并拆去下睑牵引缝线。术后7天拆去皮肤缝线。因术后眼睑闭合不全，结膜囊内徐抗生素眼膏或素高捷疗眼膏。

　　术后给予抗生素。

　　额肌悬吊术

　　[适应证]

　　同前。

　　[术前准备及麻醉]

　　同前。

　　[手术步骤]

　　阔筋膜悬吊术

　　局部麻醉下先于大腿外侧下1/3处切取阔筋膜，大小根据需要决定，一般宽8mm，长40mm即可。阔筋膜的创面或间断缝合闭合切口，或上下扩大切口，避免术后发生肌疝。闭断缝合皮肤切口，加压包扎。

　　1.于上睑皮肤皱襞内中1/3交界和外口1/3交界处各作一5mm长的平行于睑缘的切口，分离眼轮匝肌深及睑板。于眉弓上缘内中1/3和外中1/3交界处也作相应的水平切口，宽5mm，深及骨膜（图11）。

图11	图12

　　2.用蚊式血管钳由眼睑切口向眉部相应切口间，于眼轮匝肌下潜行分离，使呈隧道。将阔筋膜折叠成4mm×40mm，用筋膜针将阔筋膜条引入隧道内，先于上睑皱襞切口处把阔筋膜一端固定缝合于睑板（图12）。

　　3.然后在眉弓切口处向上牵引阔筋膜条、睑裂高度随之增大，一般上睑缘位于角膜上缘即可。将阔筋膜条固定缝于骨膜上。如为单眼患者，应把上睑缘提举到比健眼高1～2mm为宜（图13）。

图13	图14

　　缝线悬吊术

　　1.顺上睑皱襞切开皮肤与眼轮匝肌，深达睑板。眉弓上缘内中1/3、中央部、外中1/3处各作一横行的、长约5mm的皮肤切口，深达骨膜。上睑切口的内中1/3、中央部、外口1/3处与相应的眉弓部切口间，用蚊式血管钳于眼轮匝肌与眶隔间各作一隧道（图14）。

　　2.用“0”白色丝线作两个方形线圈首先按图于睑板中央部穿过，然后分别用半直针通过隧道由眉弓部切口穿出。眉弓中央部两根丝线用不同线环作出标记，穿过骨膜分别向两侧眉部切口穿出，使呈两个方形线圈。均匀拉紧眉弓部丝线，调整睑裂的高度和弧度后，丝线向两侧拉紧，先打一个活结，观察上睑缘位置弧度是否理想、对称。然后分别结扎（图15）。

图15

　　眼睑皮肤切口作睑板固定缝线，眉弓部切口作间断缝合。

　　[术中注意事项]

　　1.额肌悬吊术眼睑部位切口，可以作成5mm小切口，术后瘢痕短、浅，但手术中不方便，有的作者顺重睑线切开，这样手术野清楚，操作准确，止血充分。

　　2.这类手术眼睑内穿线的位置十分重要，如先作隧道，然后在隧道内过线，位置合适。如采用半直针直接穿线，如果术者经验不多，有可能缝线位置不当，导致眼睑内翻或外翻。

　　[术后处理]

　　术后包扎，全身给予抗生素。术后24小时换药，每日换药，术后5天拆去皮肤缝线。如眼睑闭合不全应予结膜囊内涂抗生素眼膏或素高捷疗眼膏。