美国新版高血压指南：主要看点有哪些？
2017-11-11 郭艺芳 郭艺芳心前沿
2017年美国心脏协会（AHA）年会将于2017年11月11日-15日召开。预期11月13日将由ACC与AHA共同颁布美国新版高血压指南。随着JNC系列高血压指南寿终正寝，ACC/AHA高血压指南或将取代JNC指南的地位而成为高血压防治策略的风向标。新指南主要有以下几个方面值得重点关注
2017年美国心脏协会（AHA）年会将于2017年11月11日-15日召开。预期11月13日将由ACC与AHA共同颁布美国新版高血压指南。随着JNC系列高血压指南寿终正寝，ACC/AHA高血压指南或将取代JNC指南的地位而成为高血压防治策略的风向标。新指南主要有以下几个方面值得重点关注：
1.降压目标值
近年来，多个国家或地区制定的高血压指南均将＜140/90 mmHg作为多数高血压患者的降压目标值。2013年底颁布的JNC8指南对各类高血压患者的血压控制目标更为宽松化，建议≥60岁的患者血压目标值为＜150/90mmHg，＜60岁者（≥18岁）的目标值为＜140/90 mmHg。糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为＜140/90 mmHg。但2015年SPRINT研究结果的公布，对高血压防治领域产生巨大冲击，很多学者倾向于更为严格的进行血压管理。2016年起加拿大更新的指南已经将部分高危患者的降压治疗目标下调为＜120/80 mmHg，标志着SPRINT研究结论对该指南发挥了明显影响。即将颁布的新版ACC/AHA高血压指南很可能也会将SPRINT研究结果作为重要修订依据，并将＜130/80 mmHg作为多数高血压患者的血压控制目标。新指南中最值得观望的是关于糖尿病患者降压目标值的推荐。ACCORD研究显示更为严格的血压控制未使糖尿病患者更多获益，而SPRINT研究排除了糖尿病患者，因此进一步下调糖尿病患者的降压目标值是缺乏充分证据的。美国新指南如何处理这一问题，很值得关注。
2.启动降压药物治疗的时机
JNC8指南建议，对于≥60岁的老年患者，当血压≥150/90mmHg时可考虑启动药物治疗，并将血压降至此值以下。年龄＜60岁者和（或）糖尿病和慢性肾病患者，血压≥140/90mmHg即考虑启动降压药物治疗，并将血压控制在此值以下。倘若美国新指南下调降压目标值，启动药物治疗的时机是否也会随之改变？也值得观望。
3.关于一线降压药物的推荐
JNC8指南建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及钙通道阻滞剂（CCB）作为一线降压药物，不再推荐β受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗。同时建议，非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）可首选噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB治疗，慢性肾病患者（无论是否伴糖尿病）应首选ACEI或ARB治疗。这种推荐模式在很大程度上淡化了降压药物的强制性适应证。ACC/AHA新指南如何推荐降压药物的选择？是否重新重视不同类型降压药物的优先选择适应证？都是重要看点。
4.单药加量还是小剂量联合？
JNC8指南认为，如果初始剂量单药治疗血压不能达标，可以逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；也可以在初始剂量疗效欠佳时直接联合应用第二种药物。该指南认为这两种治疗策略都是合理的。推测美国新版指南不会继续沿用这种建议，而是主张更为积极的联合应用降压药物。
5.关于血压测量方法
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