经皮椎体后凸成形术后骨水泥肺栓塞1例
2019-09-19 丁一 梁智林 张耀申 实用骨科杂志
女，49岁，因“腰痛伴活动受限4d”于2018年3月25日入院。患者既往有骨质疏松症病史。患者入院前4天搬重物后自觉腰背部疼痛，直立行走较困难，活动后加重，腰背部活动受限，卧床休息、服用止痛药后疗效不明显，收入我科。入院检查：意识清楚，表情痛苦，步行入室，L2棘突压痛及叩击痛阳性，前屈后伸活动受限，站立行走受限。脊柱生理曲度正常，四肢感觉、运动、肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，双
经皮椎体后凸成形术（PKP）是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折最常用的手术方式。PKP通过球囊压力装置恢复骨折节段椎体高度的同时，在椎体内形成相对连续的空腔，有助于骨水泥注入，从而恢复骨折椎体的生物力学稳定性。尽管PKP是相对安全有效的常规术式，但术后骨水泥渗漏并导致肺栓塞的发生依然会造成严重后果。我院收治1例L2椎体骨质疏松性压缩骨折患者，行双侧PKP术中发生无症状骨水泥肺栓塞，报道如下。
病例资料
女，49岁，因“腰痛伴活动受限4d”于2018年3月25日入院。患者既往有骨质疏松症病史。患者入院前4天搬重物后自觉腰背部疼痛，直立行走较困难，活动后加重，腰背部活动受限，卧床休息、服用止痛药后疗效不明显，收入我科。入院检查：意识清楚，表情痛苦，步行入室，L2棘突压痛及叩击痛阳性，前屈后伸活动受限，站立行走受限。脊柱生理曲度正常，四肢感觉、运动、肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，双侧病理征阴性，肛门周围皮肤感觉正常。辅助检查：血常规、血生化、凝血功能、血气分析检查及胸部X线片、腰椎X线片未见异常；腰椎核磁提示L2椎体上缘略凹陷，骨质连续性中断，抑脂序列呈高信号；双能X线骨密度结果T＝－3．9。术前诊断为L2椎体骨质疏松性压缩骨折、严重骨质疏松症。
2018年3月29日，患者于局麻下行经皮椎体后凸成形术。患者取俯卧屈髋屈膝位。C型臂X线透视定位L2椎体及双侧椎弓根位置，常规消毒铺单。以1％利多卡因局麻后，于L2标记点各切开约0．5CM。在透视引导下，采取两侧穿刺，用带芯穿刺针于L2双侧椎弓根外上缘位置，倾斜约10°进针，C型臂X线透视下针尖进入椎弓根后，拔出针芯放入导针，将导针插入至椎体前1／3处，拔除穿刺针，插入工作套管，手钻钻至椎体1／2处后，拔出手钻及导针，经工作套管置入膨胀球囊，透视见膨胀球囊位置良好，用膨胀球囊逐步撑开后，C型臂X线透视见椎体高度恢复接近正常高度。取出球囊后调配骨水泥，3分30秒开始在C型臂透视下经工作套管缓慢注入骨水泥。当注入约2．5mL时，透视见椎体前缘右侧椎旁出现一向上延伸的条状“骨水泥X线显影剂”影（见图1）。通过连续C型臂动态透视观察到该显影剂影位置不断变化，经右心房心室，最后停留至右肺中，期间患者无肺栓塞症状表现。考虑骨水泥自椎体溢出进入椎旁静脉，后移行到肺脏引起肺小动脉的多发性栓塞，立即停止骨水泥注射，缝合切口。改俯卧为平卧，给予吸氧心电监测，开通静脉通路，紧急请呼吸内科、胸外科、心外科等相关科室入手术室会诊。观察1ｈ后，患者未出现不适症状，术毕。术中患者发生肺栓塞后，患者一直未出现呼吸困难、呼吸急促、呼吸频率增快等肺内气体交换障碍的表现。
术后复查生化指标、动脉血气分析、心肌酶谱等实验室检查均未见明显异常。术后胸部CT示：右肺多个分枝状高密度影，位于右肺动脉及其分支内（见图2）。腰椎CT示：L2椎体旁高密度内填充物影，考虑骨水泥渗漏（见图3）。术后住院观察3d，期间患者未出现低氧血症和肺动脉高压等呼吸系统和心血管系统症状，未预防性给予抗凝药物处理。嘱患者定期复查肺部栓塞物，如有不适立即随诊后同意患者出院。术后3个月、6个月随访，患者仍未诉心肺不适感。复查胸部X线、胸部CT仍未见栓子移动，继续定期随访观察。
讨论
PKP术后骨水泥渗漏较常见，渗漏部位主要集中在椎旁及椎间隙，大多不会引起临床症状。但有文献表明，PKP术后一旦发生并发症，约73％与骨水泥渗漏呈正相关。未完全凝固的骨水泥可以通过椎体旁回流静脉丛、骨折裂缝或骨缺损处向椎体外渗漏，对周围组织产生挤压或化学灼烧。而椎体内血管丰富，又与椎旁和硬膜外静脉丛形成广泛的交通支，渗漏的骨水泥随血液回流入静脉循环后进入肺循环从而堵塞肺动脉。文献报道骨水泥静脉渗漏的发生率约占骨水泥渗漏的24％，因静脉渗漏导致肺栓塞发生率4．6％～6．8％。其中多数为少量肺栓塞，无明显临床症状表现。
虽然仅0．4％～0．9％的肺栓塞患者会发生临床症状，但严重症状者仍会因不可逆转的心肺功能障碍而致命。骨水泥渗漏引起的肺栓塞可引起肺通气血流比值失衡、减少肺表面活性物质，导致肺泡萎陷，最后产生氧合障碍和肺动脉高压，患者表现为呼吸困难、发绀、心悸。肺功能不全又会引起右心功能衰竭、左心功能受限，导致心肌缺血、心血管功能紊乱，引起血压下降、弥漫性血管内凝血、低氧血症、休克甚至死亡。早期继发性心功能不全多为可逆性损伤，通过及时处理肺动脉压力多可在24ｈ之内降至正常，临床症状多持续较短，因此及时发现骨水泥肺栓塞极为重要。不同于肺血栓栓塞、脂肪栓塞以及肿瘤栓塞，骨水泥栓子密度较高。因此，通过胸部X线以及肺部CT均可发现骨水泥栓子。在患者肺部CT中可观察到与动脉走形一致的细管状或点状高密度影（见图2）。
对于有症状骨水泥肺栓塞患者，保守治疗可改善肺部血液循环、预防血栓形成同时消除骨水泥刺激机体所引起的急性炎症反应。当骨水泥肺栓塞患者出现呼吸困难、胸痛时，应及时给予吸氧、糖皮质激素、抗凝、扩血管等治疗。对已出现呼吸窘迫综合征患者，应立即给予呼气末正压通气、甲强龙抗炎、肝素联合华法林抗凝。多数患者呼吸困难、呼吸急促等症状会逐步消失，并趋于稳定。对于保守治疗无效者，应进行相关学科紧急会诊，通过手术取出栓子。目前国内尚无相关手术取栓报道，国外报道常采用传统开胸手术、经皮心导管介入术以及联合术式进行取栓。
对于无症状性骨水泥肺栓塞患者，国内外尚无公认的治疗方案，目前倾向于不预防性应用抗凝药物，仅密切随访观察病情变化。本例术中即刻发现患者出现骨水泥肺栓塞，为避免意外发生，立即进行生命支持与抢救准备。但因患者在观察期间一直未出现任何心肺症状，故撤除生命支持装置后返回病房。术后也未使用抗生素、抗凝血药物等进行预防性处理，仅告知患者出院后定期复查栓塞骨水泥有无移位。国内有报道1例无症状性骨水泥肺栓塞患者术后未进行预防性处理，并在长达7年的随访中仍未出现心肺不适症状，影像学检查也未发现栓子出现移动。Makary等对无症状骨水泥肺栓塞患者也未进行任何治疗。但有学者指出，骨水泥肺栓塞患者症状多表现为呈迟发性和进展性，仅随访观察易导致严重后果。Abdul等认为PMMA肺栓塞风险可能被低估，建议在每个椎体成形术后进行常规胸片检查，从而预防严重的延迟性心肺功能衰竭。
虽然PKP术式可有效地降低骨水泥渗漏的概率，但采取以下策略可进一步减少甚至避免骨水泥渗漏发生：a）严格把握适应证。对于影像学显示可疑骨折裂缝及骨缺损进行认真鉴别。有文献报道肿瘤转移导致的椎体骨折的骨水泥渗漏率更高，故应对有恶性肿瘤病史患者评估详细的渗漏风险。b）Makary等认为术中注射针头刺入椎间静脉是发生骨水泥静脉渗漏的高危因素。椎间血管可能存在解剖学变异，在注入骨水泥前通过椎体静脉造影可了解静脉走行与回流情况，必要时也可注射硬化剂闭合高危静脉。c）术中C型臂X线机仅能做到侧位透视，无法早期发现椎体侧方的渗漏，双平面的X线透视系统可以更好地监测骨水泥的注射，降低骨水泥渗漏的发生率。d）当注入配制稀薄的骨水泥时更容易进入血液，因此应避免骨水泥粘稠度过低。同时在注入骨水泥时，应尽量避免注射压力过大以及椎体充盈过度，一般单侧椎体注射量以4～6mL为宜。同时，单次手术多节段注射骨水泥强化会增加骨水泥肺栓塞的风险，故单次手术不应超过3个节段。e）新型填充材料与椎体撑开器已应用于临床，如可吸收磷酸钙骨水泥以及Vessel－X骨材料填充器。Vessel－X骨材料填充器由聚苯二甲酸醇酯网袋结构组成，通过直接灌注骨水泥达到膨胀目的，可进一步降低骨水泥静脉渗漏的可能，降低骨水泥肺栓塞的风险。骨水泥肺栓塞是椎体后凸成形术后一种相对少见却可致命的一项并发症。临床医师应引以为戒，提高对骨水泥渗漏的重视，在娴熟掌握手术技术的同时，认真做好术前评估，尽早识别肺栓塞的发生，及时给予科学有效的治疗。
原始出处：
丁一,梁智林,张耀申,刘畅,张黎明,杨晋才.经皮椎体后凸成形术后骨水泥肺栓塞1例报告及文献回顾[J].实用骨科杂志,2019,25(08):764-766.
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