关注危重患者输血、出血和血栓

红细胞（RBC）在储存期间会发生细胞损伤及生化改变，并通过影响炎症、血栓形成及流变路径等方式参与输血不良反应的发生。但目前仍缺乏相关临床结局的数据。浓缩红细胞（PRBC）的储存时间与死亡率、感染、血栓形成、多器官功能障碍以及延长ICU时间和住院时间有关[1]。Suet Ying Ng及其合作者对发表于1994-2015期间的64项成人（462581名患者）研究进行了系统分析，认同输血前PRBC的储存时间与上述结局的相关性[2]。另一项纳入8个随机对照研究的荟萃分析也已完成，其中包括了近期由血液时限评估（ABLE）研究者和加拿大急救护理研究小组发表的研究[3]。仅仅在小部分ICU、心脏手术和创伤患者中发现延长储存时间与死亡率增加之间有显著相关性。同时也发现创伤和心脏手术患者输注储存PRBCs会增加感染的风险。Khan及其合作者代表国际创伤研究网络调查了创伤后出血患者接受成分输血对于纠正创伤性凝血病的有效性[4]。患者在入院时和输血后分别采样进行凝血功能和促凝血因子水平的检测。通过旋转式血栓弹力测定（ROTEM）方法，发现106名患者中有40%在入院时存在凝血障碍，在输注4个单位PRBCs后增加到58%，在输注8个单位PRBCs后增加到81%。只有总纤维蛋白原（来自联合输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀）和血小板治疗能显示出凝血状态的持续改善。

一篇关于失血性休克“新信息”的文章强调了这类患者管理的最新进展[5]。失血性休克的早期识别仍然面临挑战，必须结合临床（组织低灌注，出血来源和严重程度）、血流动力学和生物化学（高乳酸、酸中毒）特征。文章中的插图非常好的显示出失血性休克初始治疗的主要目标。有意思的是，专家们详细描述了个体化“目标导向”止血复苏的概念，以使血液制品的使用更趋合理。同时也提倡进行粘弹性试验[如血栓弹力描计（TEG）或旋转式血栓弹力测定（ROTEM）]，因为它比经典的基于血浆的检测更有优势。Haase等报道[6]，脓毒症患者由TEG指标提示的低凝状态与出血高风险和死亡率增加有关。然而，尚需进一步研究来证实粘弹性试验比经典的止血检测更有优势。需要注意的是，文中也强调了止血辅助治疗的关键作用和氨甲环酸的重要性。在一项来自97个ICU（11个国家）1034名患者的大规模7天患病率调查中，Krag及其同事发现ICU中有临床意义的胃肠道（GI）出血的发病率为2.6%（1.6-3.6）[7]。与胃肠道出血相关的因素包括：存在两个以上合并症、肝脏疾病、肾脏替代治疗、存在凝血功能障碍、急性凝血功能紊乱、使用抑酸剂和高器官衰竭评分。调整后的胃肠道出血死亡率的优势比为1.7（0.7-4.3）。一项包含11项随机对照研究（共992名患者，1998套管路）的系统综述和荟萃分析显示，枸橼酸相比于肝素抗凝，在连续肾脏替代治疗（CVVHD）中有着较少的管路损失和滤器失败，较低的出血风险和较低的肝素诱导的血小板减少症的发生率[8]，但低钙血症发生率增加[9]。Ghassemi及其合作者报道了一种优化肝素剂量的新模型[10]。他们利用影响患者对肝素反应性的临床特征建立模型用以预测过低或过高的凝血活酶时间。这一模型能否替代现有的基于体重的肝素剂量调整方案尚需专门的随机对照研究来证实。

在高水平文章“Understanding the Disease”中，Mannucci报道了关于血栓性血小板减少性紫癜（TTP）患者界于出血和血栓分界线时的病理生理学以及最新认识[11]。其主要临床综合征表现为血栓性微血管病或TMA（TTP、溶血尿毒综合征、弥散性血管内凝血、先兆子痫、HELLP综合征、恶性抗磷脂抗体综合征、播散性恶性肿瘤、肝素诱导的血小板减少症）。由于缺乏危重患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的特异性风险评分，一项由西班牙团队进行的涉及777名患者的一天患病率研究评估了血栓预防措施的适用性[12]。绝大多数危重患者（83%）具有很高的静脉血栓栓塞风险；23%的内科、71%的外科以及70%的重大创伤患者接受了不恰当的预防措施。一项包含8项随机对照研究（5567名患者）的系统综述和荟萃分析对低分子肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）在ICU血栓预防方面进行了对比研究[13]。与UFH相比，LMWH减少了任何类型的深静脉血栓（相对危险度0.84，95%可信区间0.71–0.98，p=0.03），并使临床净获益（任何深静脉血栓、任何肺栓塞、大出血和/或死亡，相对危险度0.90，95%可信区间0.83-0.97，p=0.01）。肺栓塞、大出血或死亡的风险没有显著统计学差异。为探讨脓毒症患者使用抗血小板药物和生存获益之间的关系，Tsai等人进行了一项全民队列（台湾全民健康保险数据库，683421例脓毒症患者）和巢式病例对照研究[14]。入院前使用抗血小板药物与较低的脓毒症死亡率风险有关。通过使用病例对照研究设计，正在使用或者近期使用抗血小板药物的患者能获得益处，而既往使用者无明显获益。一篇关于急性缺血性卒中的综述提出了基于Ⅰ类推荐证据的四项干预措施：在卒中单元接受治疗、发病4.5小时内静脉注射组织纤溶酶原激活物、发病48小时内服用阿司匹林、幕上恶性脑梗死进行去骨瓣减压术[15]。专家们呼吁需要寻求针对ICU患者的数据以增加治疗这一破坏性疾病的证据等级。来自TTM（院外心脏骤停后目标温度管理）研究的析因分析中，Dankiewicz等人对544例非ST段抬高的疑似心源性院外心脏骤停患者进行了调查[16]，目的是探讨早期冠状动脉造影（CAG）能否改善预后。在研究的终点，接受早期CAG的患者死亡率为48%，而未接受早期CAG的患者死亡率为54%（P=0.82）。倾向评分分析表明，早期CAG与存活率并无明显相关性。在接受体外生命支持的患者中，各种抗凝方法均有描述。Atalan等人报道了12名入住ICU的枪击伤患者[17]，他们患有严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和感染性休克，需要无泵体外肺辅助和局部枸橼酸抗凝的连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）治疗。Yeo等对71例进行体外膜肺氧合（ECMO）患者调查发现，与使用高剂量肝素相比，接受低剂量肝素的患者发生出血事件较少，而在血栓事件或输血需求上两者并无显著差别[18]。为确定活化凝血时间（ACT）、部分活化凝血活酶时间（aPTT）或者抗Xa因子水平是否与凝血事件或需要输血的出血事件有关，Chu等进行了一项针对22名接受ECMO治疗的成人患者的研究[19]，结果提示替代性检验如ACT和aPTT与抗Xa因子有较好的相关性，较低水平的抗Xa因子可预测成人ECMO患者发生深静脉血栓。

Caprini血栓风险因素评估表
恶性肿瘤患者静脉血栓风险Khorana评分