老人双腿阵阵疼痛到底为何？

女51岁，突发双腿无力，右腿为著，站立及行走不稳，伴双腿发作性放射痛，每次发作持续约数秒，后因症状加重持续时间较长前来就诊，医生是如何询问病史并做出准确诊断的？

患者，女性，51岁，主因右下肢无力3个月余入院。患者于2008年5月1日下午突然感到两腿无力，以右腿为著，站立及行走不稳，伴双腿发作性放射痛，每次发作持续约数秒。翌日两腿无力加重，不能行走。至6月中旬，逐渐出现大小便费力。之后上述症状渐进性加重，以“放射性脊髓病”收入院。既往于1980年患左下颌骨造釉细胞瘤，同年行左下颌骨切除术，1993年左下颌骨造釉细胞瘤复发，进一步确诊为恶性，2003年造釉细胞瘤发生转移，2004年10月于后背部T7～T10部位，行左兰磷酸放疗1个月，照射剂量为30Gy，于2005年3月再次行左兰磷酸放疗1个月，照射剂量为25Gy。查体：左侧腰部及后背中部皮肤色素沉着，左下颌骨部分缺如（左下颌骨切除术后）；右下肢肌张力增高，右下肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅳ级，右侧T9以下痛觉减退，左侧T10以下痛觉减退，右侧髂嵴以下音叉振动觉减退，右侧膝腱反射（＋＋＋＋），右侧膑阵挛（＋），右侧踝反射（＋＋＋＋），右侧踝阵挛（＋），右侧Babinski征（＋），左侧Babinski征（－）。胸髓MRI（2008‐8‐21）提示T8～L2椎体信号不均匀增高，呈分层状改变，T8～T11双凹变形，T9～T12椎体平面胸髓中央可见信号异常，椎管未见异常，T7～T11椎体后部皮下不均匀异常高信号（图4.8‐1）。T10椎体平面胸髓不规则环状强化（图4.8‐2）。该患者给予华法林抗凝治疗，并应用甲泼尼龙冲击治疗3天后继续口服泼尼松，同时给予甘露醇减轻脊髓水肿。患者激素冲击后第10天右侧腰背部（右侧T9分布区）出现数个无痛性大小不一疱疹，给予阿昔洛韦抗病毒治疗后疱疹消退。患者右下肢麻木较前有所好转，但感觉右下肢及肛门、会阴区发紧（束带感）。1周后上述症状缓解，且右下肢肌力增加为3级。泼尼松减量同时给予硫唑嘌呤50mg／d治疗，治疗1个月后束带感明显缓解。

放射性脊髓病是脊髓组织受到放射线照射，并在多种因素联合作用下使神经元发生变性、坏死而引发的疾病。但有人发现放射性131I治疗脊髓转移瘤时也可发生放射性脊髓病。早在1941年Ahlbom就首次描述此病。近年来，虽然随着放射治疗学的发展，放射性脊髓病的发病率也将日益增高，但截至目前，国内外对于放射性脊髓病的文献报道仍然较少。

放射性脊髓病的发生与接受放射治疗的方式、剂量、机体免疫状态及病程长短等诸多因素有关。关于放射性脊髓病的发病机制尚有争论，主要有以下几种学说：①血管受损学说：认为血管的改变是原发的，脊髓的软化是继发于血管损害所引起的缺血性改变。②放射线直接损害神经组织学说：有人观察到血管变化很轻微，而神经组织变化广泛而明显。剂量越大细胞损伤的程度越严重。特别是对细胞核的损害，核染色质线粒体是主要的受损部位。③免疫机制学说：放射线作用于神经组织，使细胞蛋白或类脂质发生改变，形成新的抗原性，产生自身免疫反应引起脊髓水肿、脱髓鞘改变或坏死。研究发现放射性脊髓病病理改变可见脊髓血管壁通透性增加，血管周围可有淋巴细胞浸润，微血管呈玻璃样变性、闭塞，但只有很少的血管出现损伤。

放射性脊髓病的MRI表现有以下特点：

（1）MRI可见相应椎体T1像信号增强，正常与异常椎体之间出现“分界线”。

（2）病变脊髓的MRI改变呈连续性多节段，仅轻重程度不同。

（3）横断位和（或）矢状位T1像早期显示为脊髓增粗，边缘不整齐，T1像呈低信号、T2像呈条状或斑片状高信号；慢性期脊髓大小正常或变细萎缩，蛛网膜下间隙明显增宽，仍以T1像低信号、T2像高信号为主，但不均匀。

（4）增强MRI显示斑点状或环状强化，若脊髓水肿、液化或囊变则不强化。该患者胸髓MRI提示放射区部分椎体出现变形，信号增强，与正常椎体分界线明显；累及连续多节段胸髓，相应区域皮下不均匀异常高信号；并可见相应节段胸髓不规则环状强化，符合以上所有放射性脊髓病的MRI表现。除了MRI外，PET在诊断放射性脊髓病方面也有一定价值。

放射性脊髓病的临床表现多样，一般起病隐袭，进展性加重，病程大多较长。潜伏期长短不一，最短者在放疗后期就可出现，最长者于放疗结束后约20年才发病，平均潜伏期为25.1个月。大多数在放疗后1～2年发病。放射性脊髓病的诊断包括以下几方面：①有肿瘤放射治疗史，且脊髓在照射野之内，照射剂量大于40～45Gy，潜伏期大于6个月；②脊髓的症状、体征与脊髓的照射部位相符；③脊髓MRI检查排除实质性脊髓压迫，如肿瘤转移、复发所致的肿瘤压迫，以及脊髓空洞症等脊髓病。放射性脊髓病主要与急性脊髓炎、多发性硬化和脊髓转移瘤相鉴别。该患者自2004年10月局部放射治疗至2008年5月出现神经系统症状，潜伏期约38个月，其临床主要表现符合不全性Brown‐Sequard综合征，该患者症状、体征与脊髓的照射部位相符，结合脊髓MRI所见，可排除脊髓压迫及脊髓空洞症等脊髓病，故诊断为放射性脊髓病。该患者并发带状疱疹，考虑可能是由于患者应用激素治疗后，免疫力低下所导致；但由于带状疱疹一般疼痛剧烈，而该患者却不感到疼痛，考虑是由于疱疹出现在脊髓病变区域内，影响脊髓丘脑束的浅感觉（痛觉）传导，痛觉减退，所以可以出现无痛性带状疱疹。

对于放射性脊髓病的治疗，如糖皮质激素、抗凝、高压氧等可以取得一定的疗效。

上述治疗方法可能是由于放射性脊髓病可能具有自身免疫反应以及脊髓缺血性病理改变，Calabro等用高压氧治疗放射性脊髓病患者，效果良好。如MRI上发现脊髓肿胀可以脱水以及加强营养支持治疗等。而某些动物实验虽然取得可喜的效果，临床应用则有待于进一步证实。如Nieder等发现分别应用胰岛素样生长因子和碱性成纤维细胞因子可以防止放射性脊髓病的发生，如果将两者联合应用效果更好。该患者采用华法林抗凝以及激素冲击治疗，取得良好的效果。

放射性脊髓病的预后不佳，治疗效果不够理想，必须加强预防。在对原发肿瘤设计放射治疗野时，应尽量避开脊髓，并严格控制脊髓接受射线的剂量。同时，给予神经营养等治疗，一旦出现脊髓受损症状，应行MRI检查明确诊断，及早治疗，以减轻损伤程度，改善预后。