吕佩源教授|动脉取栓对于急性前循环闭塞患者认知功能的动态影响

第十二届中国医师协会神经内科医师大会上，吕佩源教授 为大家讲解了 动脉取栓对于急性前循环闭塞患者认知功能的动态影响 相关研究。



首先对整体情况进行一个简单的介绍。

脑血管病具有“四高”的特点：发病率高；死亡率高；致残率高；复发率高
-可能会导致偏瘫——半身不遂
-还可能导致大脑认知功能障碍：记忆能力下降、思维能力下降、语言能力下降。

今天所讲的内容主要与高致残率相关。

临床介入工作发展至今，大体有两个里程碑：

1.2015年的五大临床试验
国际上以MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT、REVASCAT、EXTEND-A等为代表的五个大型临床试验均证明：
-前循环，6小时时间窗内取栓治疗，安全有效；
-6小时内取栓治疗自此成为急性脑梗死的重要方法之一。
-在有效时间窗內，急诊行血管内取栓术是近年来发展起来，并逐步推广到临床的一种治疗急脑梗死的新方法；

但实际工作中,大多数患者并不能在有限时间窗内被转运至有条件实施急诊介入手术的医院实施救治。因此，研究超时间窗前循环急性脑梗死患者的临床救治具有重大的社会和经济意义。

2.2018划时代成果——拓宽“取栓”时间窗
-2018年美国新指南最大的更新在于拓展了血管内治疗的时间窗，对6小时以外拟行血管内治疗的患者提出了多模式影像筛选（CT灌注、MRI弥散加权或灌注成像）的要求。
-两个著名的早期介入救治RCT研究：DEFUSE 3和DAWN试验

-新指南推荐
    ·距最后正常时间6小时~16小时的AIS患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DEFUSE 3研究的其他入选标准，推荐机械取栓。
    ·距最后正常时间6小时~24小时的AIS患者，如果存在动脉大血管闭塞，且满足DAWN研究的其他入选标准，机械取栓是合理的。

研究背景
-针对于“超时间窗”患者，目前的研究更注重患者的“组织窗”，认为“组织窗”比“时间窗”更能反映真实世界。而多模影像是对“组织窗”甄别的有效方法。
-多模影像在急诊取栓的主要应用在于，可以剔除一些术后极易发生过度灌注，甚至脑出血的患者。

DEFUSE 3试验
-DEFUSE 3是一项前瞻性、随机、多中心、III期、盲法终点对照试验。研究纳入了年龄在18~90岁，NIHSS评分≥6分，卒中前改良Rankin评分（mRS）为0~2分，从卒中发病到腹股沟穿刺时间为6~16小时的患者。
-患者接受CT灌注或MR弥散/灌注成像，研究者使用自动化软件（RAPID）来确定是否存在低灌注区和梗死核心不匹配的情况。

研究结果显示：
（1）将清醒镇静下的血栓切除患者与对照组进行比较时，可以看出疗效较好，差异有统计学意义；（2）而将接受全身麻醉的患者与对照组进行比较时，获益要小得多（延时），并且差异不显著。
-除此之外，其他亚组分析显示，年龄高达90岁、NIHSS评分 ~6分、开始治疗时间长达16小时、选择CT或MR灌注。可以在6~16小时的时间窗内维持很好的血管内治疗效果。

DAWN试验
-将时间窗拓宽到6~24小时。使用Trevo取栓器。



但以上研究都很少谈到认知功能在患者取栓后3个月、6个月甚至1年或更长时间的随访工作。针对这个问题，进行以下研究：
多模影像指导下超时间窗（6-10小时）动脉取栓对轻、中度前循环急性脑梗死的预后及认知功能的影响

研究背景
-急诊取栓能改善患者90天的认知功能是否也有改善？
-至今临床试验等未观察；
-本课题组2012年09月以来，治疗发病6~10小时的轻、中度前循环超时间窗急性脑梗死患者。

研究方案与技术路线
共145例,将患者随机分为三组:
（1）CT组；（2）MRI组；（3）常规治疗组。
所有患者均同意接受调查。

入选标准:
-NIHSS评分小于等于15分；
-ASPECT评分≥6分；
-年龄18岁-80岁之间；
-可根据快速筛选标准识别为前循环急性脑卒中；
-病发后6-10小时内到达医院接受治疗；
-首次脑卒中。

排除标准:
-NIHSS评分大于15分；
-ASPECT评分≤5分；
-血压≥180/110mmHg；
-原发性颅内或蛛网膜下出血；
-未接受治疗前就有明显的恢复情况脑卒中者；
-6周内有卒中史；
-＞2/3的大脑中动脉区域梗死；
-无法进行动脉取栓术；
-过敏；
-肝功能或肾功能障碍。

分组情况
（1）33例经多模CT（CTA,CTP）筛选进行动脉取栓术；
（2）34例经多模MRI（DWI，MRA）筛选进行动脉取栓术；
（3）23例患者进行常规治疗。

研究方法
在治疗前、治疗6小时后、24小时后、7天后及90天后,采用神经功能缺评分NHSS的方法，对85例急性缺血性脑卒中患者的神经功能进行评分。
采用简易精神状态量表（MMSE）、蒙特利尔评估量表（MoCA）、 Hachinski缺血量表对急性缺血性脑卒中患者认知功能进行评分。





小结一
-相比于常规治疗的患者，在多模影像指导下进行超时间窗（6-10小时）动脉取栓的轻中度前循环急性缺血性脑卒中患者在治疗后90天（<0.001）均具有更好的神经功能预后效果。

-相比于常规治疗的患者，在多模影像指导下进行超时间窗动脉取栓术的轻中度前循环急
性脑卒中患者也具有更好的认知功能预后效果。

进一步研究：CT与MRI对于指导轻、中度前循环急性脑梗死超时间窗动脉取栓的差异分析


MRI或CT指导下的超时间窗动脉取栓组两组治疗后各时间点NIHSS评分比较


MRI组与CT组术后90天的简易精神状态量表（MMSE）

小结二
MRI指导下的超时间窗动脉取栓组与CT指导下的超时间窗动脉取栓组的两组患者在神经功能和认知功能的预后效果上无显著性差异。

结论
-相比于常规内科治疗方法，在多模影像指导下对轻中度前循环脑梗死患者进行超时窗动脉取栓有更好的神经功能预后效果及认知功能预后效果，是一种安全有效的治疗方式。

-CT与MRI两种多模影像方式在指导超时间窗动脉取栓中无明显差异。临床应用时，在同一适用条件下，如优先选择CT或许能使所用时间更短，使更多患者获益。

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