痛风患者肌肉疼痛，却是秋水仙碱在作祟
2020-01-19 佚名 白球鹰医学苑
本次肌痛、乏力前2周因痛风发作自服秋水仙碱6片/天，由于症状持续未缓解，故连用14天（共约84片）。
秋水仙碱作为国内外指南推荐的痛风一线治疗药物，能有效控制关节局部的红肿热痛等炎症反应。
但是，由于秋水仙碱的治疗剂量与中毒剂量十分接近，其不良反应同样不能轻视。
临床案例
患者，男，43岁，因“四肢肌肉疼痛、乏力半个月”入院。
患者既往有痛风病史20余年，每次痛风发作时均自服秋水仙碱（按说明书6~12片/天），症状可缓解。
本次肌痛、乏力前2周因痛风发作自服秋水仙碱6片/天，由于症状持续未缓解，故连用14天（共约84片）。
半个月前患者突然出现双侧小腿屈侧痒痛伴乏力，3天后症状进展至大腿后侧，自行外用药膏（具体不详）后未见好转，渐出现四肢肌肉疼痛，全身乏力并吞咽困难。
入院时查体：双下肢肌力约4~4+级，肌张力正常，感觉正常。
辅助检查：
心电图示窦性心动过速；
肝功能示谷丙转氨酶265.5U/L↑、总蛋白58.4g/L↓、白蛋白31.3g/L↓、白球比例1.16↓、总胆红素24.7μmol/L↑、直接胆红素12.4μmol/L↑；
心肌酶示谷氨酰胺基转肽酶272.3U/L↑、碱性磷酸酶223.5U/L↑、乳酸脱氢酶348.1U/L↑、肌酸激酶264.1U/L↑、肌红蛋白170.7μg/L↑。
肌电图示四肢肌肉呈轻度肌源性损害，电生理改变：上、下肢周围神经源性损害电生理改变，运动及感觉神经纤维远端对称性、多发性损害，以轴索损害为主，可见自发电位，提示存在活动性损害。
诊治经过：
患者既往无外伤、炎性肌病、神经系统疾病、内分泌系统等与肌病有关的病史，发病前有明确的超大剂量服用秋水仙碱史。
6天后复查：肝功能示谷丙转氨酶136.6U/L↑、白蛋白32.4g/L↓、白球比例0.96↓，心肌酶恢复正常，患者四肢疼痛、乏力感及吞咽困难均明显好转。
01
警惕！秋水仙碱可致肌肉、周围神经病变
虽然药品说明书明确指出，秋水仙碱能引起肌肉、周围神经病变：有近端肌无力和/或血清肌酸磷酸激酶增高。在肌细胞受损同时可出现周围神经轴突性多神经病变，表现为麻木、刺痛和无力。
至于秋水仙碱为什么会导致肌肉、神经损害？具体机制尚不十分清楚，主要集中在以下方面：
秋水仙碱的直接毒性作用，使肌纤维受损；
药物诱发体内产生各种抗体，通过免疫介导引发多发性肌炎和重症肌无力等肌病；
药物可以阻断神经肌肉传导，并影响肌膜的稳定性，直接抑制肌膜的兴奋性，使终板前膜微小终板电位（MEPP）振幅降低，造成肌无力等症状；
秋水仙碱影响氨基酸和营养因子的代谢，导致神经肌肉营养代谢障碍；
秋水仙碱能阻止蛋白质合成，损害线粒体功能，影响肌肉的正常功能。
所以，在临床工作中，医生要仔细追问患者的用药史。对于长期服用特别是不规律、过量服用秋水仙碱的患者，要尤其注意有没有出现四肢麻木、疼痛和感觉异常的症状。
如果有，就要警惕秋水仙碱的肌肉、神经毒性作用，及时完善肌电图等相关检查，并排除肿瘤、糖尿病、甲状腺疾病等其他原因。
02
注意！秋水仙碱过量中毒有三阶段
由于秋水仙碱治疗量和中毒量非常接近，容易导致不良反应，而且目前也没有特效解毒剂，所以在临床应用过程中一定要加倍警惕，密切观察患者病情变化。
一旦患者出现秋水仙碱中毒的征象，应立即停药，同时积极利尿，促进药物排泄，维持电解质和酸碱平衡，保护肝肾心肌等对症治疗，以帮助患者尽早度过危险期。
所以，早期识别中毒征象就显得尤其重要。
而秋水仙碱过量或中毒的典型临床表现大致分为三个阶段：
第一阶段，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状为主，并伴有酸碱、水电解质代谢失衡；
第二阶段，表现为骨髓抑制、心律失常、急性呼吸窘迫综合征、肾功能衰竭、横纹肌溶解、周围神经病变、少尿性肾衰等，多数患者会死于多脏器功能衰竭；
第三阶段，处于逐渐恢复期，主要表现为白细胞再次升高和脱发（可逆性）。
总之，由于秋水仙碱的治疗量和中毒量接近，许多患者甚至医生都对其避之不及，但其实大可不必。
诸多研究结果表明，大、小剂量的秋水仙碱对于痛风有同样疗效，多个指南也推荐临床小剂量应用秋水仙碱。
所以，在实际临床中，医生大可放心应用，只是应用过程中多注意不良反应的监测即可，同时还要加强宣教，向患者多次强调千万不能自行随意服用秋水仙碱。
而作为患者，只要严格遵医嘱，在医生的指导下就可以放心用药，过程中有任何不舒服的地方及时去医院就行了。
还有一点，痛风的患者不能只在疼痛时吃药，急性疼痛缓解后也要规范使用降尿酸药物，这样才能治标也治本。
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