三联抗栓治疗指征？
有口服抗凝治疗指征时，如何制定合理的抗栓方案？
PCI术后，抗栓过程中出现消化道出血，应如何调整用药？
病例提供者：黄敏南昌大学第二附属医院
患者，女性，71岁。主诉：反复胸闷、心慌5年，加重伴胸痛1周。
现病史
患者于5年前活动后出现胸闷、心慌，无胸痛、黑曚、晕厥，自行服用速效救心丸后症状可缓解，未规则诊治，症状反复发作。此次入院前1周，患者洗衣时上述症状再发，伴持续性胸痛。
既往史
有高血压病史5年，血压最高180/120 mmHg，否认吸烟及饮酒史。
体格检查
P：115次/分，BP：150/98 mmHg。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界扩大，心率：122次/分，房颤律，未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。
辅助检查
hs-cTnI：1.91 ng/ml，CK和CK-MB：正常。
心电图
风险评估
Grace评分：126.1。
Crusade评分：37，中危。
术前用药
1、阿司匹林100 mg qn；2、氯吡格雷75 mg qd；3、低分子肝素4000 iu q12h；4、美托洛尔缓释片47.5 mg qd；5、阿托伐他汀20 mg qn；6、贝那普利10 mg qd；7、氨氯地平5 mg qd；8、雷贝拉唑10 mg qd。
术中肝素5000 u抗凝。
冠脉造影及PCI过程
指引导管：6F JL 4.5；导丝Runthrough；预扩球囊TREK 2.0×20 mm，10 atm；前降支近段植入Firebird 3.0×33 mm支架，14 atm。
术后诊治情况
术后给予阿司匹林100 mg qn；氯吡格雷75 mg qd；低分子肝素4000 iu q12h；美托洛尔缓释片95 mg qd；阿托伐他汀20 mg qn；贝那普利10 mg qd；氨氯地平5 mg qd；雷贝拉唑10 mg qd。
术后第二天，患者解褐色大便，多次化验粪便OB（+~+++），血红蛋白轻度下降，急查电子胃镜提示：1、浅表性胃炎；2、十二指肠球部溃疡（S2期），HP强阳性。
故停用低分子肝素抗凝，同时改静脉滴注雷贝拉唑10 mg bid，并给予根除HP治疗。患者粪便OB转阴。
出院后给予阿司匹林联合氯吡格雷抗栓治疗，１月后复查胃镜溃疡愈合，继而加用华法林三联抗栓治疗。
临床思辨
ACS合并房颤的患者，其血栓风险事件高，最初需要三联抗栓治疗，但是强力抗栓治疗的同时，随之带来出血风险增加。
出血患者同时伴有极高的血栓和出血风险，这种情况下做出治疗决策最为困难。当时考虑华法林治疗INR波动性大，遂考虑短期DAPT治疗，待溃疡根治后加用华法林抗栓。
复习相关资料，2016年ESC冠状动脉疾病和/或房颤患者出血后抗栓治疗专家共识指出：当PCI治疗后的非瓣膜性房颤患者在三联抗栓治疗时发生出血，建议停用阿司匹林或氯吡格雷（在支架置入后第1个月不停用氯吡格雷），同时建议VKA治疗的目标INR为2.0-2.5。当时选用氯吡格雷＋华法林抗栓治疗为最佳策略。
用药小贴士
ACS合并房颤的患者在临床上较为常见，抗栓治疗更需积极应对，同时也需关注出血风险。
近年来，对于优化抗栓策略的探索不断深入。多中心、前瞻性、开放标签、随机对照的WOEST研究结果为服用OAC的ACS患者的抗栓治疗提供了重要依据。此项研究共纳入573例行PCI手术且接受OAC治疗的患者，随机接受氯吡格雷单药（双联组）或氯吡格雷+阿司匹林（三联组）治疗。随访1年结果提示，OAC+氯吡格雷可显著减少患者出血风险达64%。
2017年8月，ESC新版冠脉疾病的双联抗血小板（DAPT）治疗指南发布。指南中指出：对于有口服抗凝治疗指征的患者（存在高缺血风险，或其他解剖学特征使得缺血风险高于出血风险），应考虑应用三联抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷和OAC）1至6个月。同时不建议在这类患者中使用替格瑞洛或普拉格雷。
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