先天性髋关节脱位髋臼角过大----髋骨旋转切骨术

髋骨旋转切骨术（Salter）

　　先天性髋关节脱位髋臼角过大（倾斜度过小），不能完全覆盖股骨头的外侧和前侧，导致不稳定而脱位。髋骨旋转切骨术是将髋骨在髋臼上水平切断，以耻骨联合为轴心，旋转髋臼覆盖股骨头，达到稳定目的。

　　[适应证]

　　1.4～5岁以内的病儿经手法复位失败者，或不适宜于非手术疗法的5～9岁病儿，均可行髋关节切开复位术。年龄大、病理改变重者需辅以其他手术。

　　2.髋臼、股骨头相称，但臼较浅，髋臼角在45°以内的病儿，可在切开复位的同时施行髋骨放置切骨术；如髋臼角大于45°，应施行髋臼成形术。

　　3.髋臼小而浅，不能容纳股骨头，应在切开复位的同时施行髋臼加盖术；年龄较大，股骨头脱位已不可能切开复位，假臼平浅，关节又很不稳定者，可考虑原地假臼加盖术，以改善功能。

　　4.股骨颈前倾角超过45°或颈干角在140°以上者（正常前倾角为15°，颈干角为120°～130°），应在髋关节切开复位的同时或二期手术行股骨旋转切骨术或内收切骨术。

　　5.成年先天性髋关节半脱位的病人；男性儿少年先天性髋关节脱位不适宜施行骨盆旋转切骨、髋臼成形或加盖术者，可旅行骨盆内移切骨术（chiari手术）。

　　6.15岁以上的病人不宜施行以上各种手术时，对严重畸形、关节不稳定、负重线不佳而引起髋关节或腰背部疼痛的病人，可考虑做改善负重线和稳定性手术（如股骨转子下切骨术或髋关节融合术等）。

　　[术前准备]

　　1.术前须常规行病肢牵引，使股骨头从髋臼的后上方回到髋臼水平，这一步骤十分重要。牵引可使挛缩的肌肉松弛，一方面可使手术复位容易成功，并可防止术后再脱位；另一方面可以减少股骨头复位后因受压而发生软骨面坏死和股骨头缺血性坏死的机会。年龄较小的、脱位不重的病儿可用皮牵引；年龄较大的应采用胫骨粗隆牵引。一般牵引2～3周即可使股骨头下降到髋臼平面，经X线摄片证实后，适当减轻重量，维持股骨头在该平面1～2周，即可施行手术。

　　2.若经过牵引，股骨头下降不明显，应检查是否由于股内收肌或臀肌挛缩紧张所致。有此情况者应作内收肌起点切断术或松解术，再继续牵引病肢，达到牵引要求为止。一般来讲，凡超过2～3岁者，均需切断可松解。

　　3.术前病例髋关节周围和下肢备皮3日。

　　4.术前要较准确地测定前倾角，髋外翻角，选定加盖部位，髋切骨部位，然后作好股骨或髋骨切骨后旋转角度、植骨块大小等的手术设计。

　　5.备血200～600ml。

　　[麻醉]

　　1.全麻。

　　2.基础麻醉加骶管麻醉或硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口、显露、切开复位　同切开复位术。

⑴显露坐骨大切迹，紧贴骨面穿过线锯

　　2.切断髋骨　在髂前下棘部位，用骨膜剥离器于骨膜下剥离髂骨内、外侧面，直达坐骨大切迹前后缘，并前后相通。拉开两侧肌肉，在骨膜剥离器的保护下，从坐骨大切迹内紧贴髋骨穿过线锯（应注意避免损伤坐骨神经和臀上神经），然后朝髂前下棘尽量在水平位锯断髋骨[图1 ⑴ ⑵]。

⑵朝髂前下棘锯断髋骨

　　3.矫正髋臼方向　用两把巾钳夹住切骨两侧骨段，近侧巾钳固定近段髋骨，用远侧巾钳牵引远段髋骨，同时用骨膜剥离器插入锯断的骨折线裂缝内，在撬开下压的协助下，以耻骨联合为轴心，使远段髋骨和髋臼旋转向下、向前、向外侧倾斜，至髋臼能完全覆盖股骨头，伸直、内收、外旋下肢时股骨头不易脱出时为止[图1 ⑶]。

⑶用巾钳夹住切骨上下端，分开、旋转髋臼方位

　　4.取髂骨移植　在髂骨前侧凿取一块楔形骨块，其长度相当于髋臼上缘的髂骨前后径，其基底厚度决定于切骨旋转后裂隙的大小[图1 ⑷]。修整后移植于髂骨裂隙内，用克氏针固定植骨块于髋骨近、远段间，克氏针的尾端应变成直角置于髂骨嵴外，以免滑入盆腔内，也便于以后拔除[图1 ⑸]。然后，由专人保持下肢于轻度内旋、外展位，以防股骨头脱位，根据摄X线片检查矫正情况予以调正。

⑷从髂骨嵴上采取楔形骨块

　　5.缝合　切除多余关节囊后缝合，缝合髂腰肌和股直肌，将劈开的髂嵴骨骺连同软组织合拢缝合于原位。最后按层缝合。

⑸将楔形骨块植入髂骨裂隙，用钢针内固定

　　6.外固定　术后即用双侧髋人字石膏固定病侧髋关节于外展20°、轻度内旋、屈曲位，膝关节稍屈位[图1 ⑹]。

⑹石膏外固定

图1　髋骨旋转切骨术（Salter）

　　[术中注意事项]

　　1.手术关键在于旋转髋骨远段和髋臼到理想方位，而非牵引开切骨处。一定要保持楔形裂隙的内端互相接触。如内端牵开距离，容易造成不稳，使远切骨段退回原位而手术失败。同样楔形骨块必须与楔形裂隙对应，过大同样会造成上述不稳现象。

　　2.必须强调在矫正髂臼方向、植骨后摄X线片检查，确实达到手术目的后才能缝合，以免因小失大，遭受两次手术之苦。

　　[术后处理]

　　术后6～8周拆除石膏外固定，拔除克氏钢针，逐渐锻炼活动。X线片证实植骨愈合后练习负重行走。