GW-ICC2017：急性心肌梗死合并消化道出血，如何选择止血方法？
2017-10-16 路人甲 医学界心血管频道
在第二十八届长城国际心脏病学会议上，首都医科大学附属北京安贞医院消化内科张杰教授带来了《急性心肌梗死合并消化道出血，如何选择止血方法》的精彩讲课，以下是小编整理的重要内容，分享给大家。
近年来，抗栓治疗药物研发有了很大的进展，抗栓药物种类增多，但治疗过程中的出血风险也随之升高，研究发现，急性心肌梗死（AMI）PCI术后合并消化道出血发病率为0.7%-3.0%。AMI后1月内合并消化道出血的常见病因有消化性溃疡、Mallory-Weiss综合征、急性出血糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张、消化道肿瘤等。
1、急性心肌梗死的出血事件评估
临床医师需及时评估急性心肌梗死的出血程度，相应调整双联抗血小板治疗（DAPT）与口服抗凝药（OAC）治疗策略。
（1）微小出血
任何不需要医学干预及进一步评估的出血事件，如：皮肤的擦伤及瘀斑、自愈性鼻出血、轻微的结膜出血等。此类患者可以继续进行DAPT或OAC治疗（可漏服一次）。
（2）轻度出血
任何需要医学关注，但不需要住院治疗的出血事件，如：非自愈性鼻出血、中度结膜出血、轻度咯血、泌尿系统及消化系统的少量失血等。
DAPT管理：轻度出血的AMI患者可以继续行DAPT治疗，或可缩短DAPT时长或换用药效较弱的P2Y12抑制剂，（如从替格瑞洛换位氯吡格雷），尤其适用与再发出血者。
（3）中度出血
任何明显出血（血红蛋白下降＞3 g/dl）和/或血药住院治疗的出血事件，但不引起血流动力学紊乱及病情的快速进展，如导致明显失血或需要输血的泌尿系统、呼吸系统及消化系统出血等。
OAC管理：① 除出血风险较高者外（如植入机械瓣膜、心脏辅助装置）均可停用口服抗凝药，必要时使用拮抗剂控制出血。② 若存在临床缺血征象，则一周内恢复用药，服用维生素K抑制剂的患者；除高缺血风险者外，国际标准化比率（INR）应控制在2.0-2.5；服用新型口服抗凝药（NOAC）者，调整用量至最低有效剂量。③若三联疗法出血，降级为双联疗法，氯吡格雷和口服抗凝药联合。④ 若双联疗法出血，安全情况下可停用抗血小板药物。
DAPT管理：① 停用 DAPT改为单一抗血小板治疗（SAPT），改用倾向保留 P2Y12 抑制剂，尤其适用于上消化道出血者。② 治疗后仍持续出血或不能及时止血时，停用所有抗栓药物。③ 一旦出血停止，重新评估DAPT或 SAPT的需要，上消化道出血者优先选择P2Y12抑制剂。④ 恢复双抗的情况下，可以缩短DAPT疗程或换用药效稍弱的P2Y12受体抑制剂（如替格瑞洛换为氯吡格雷），尤其适用于再发出血者。
（4）重度出血
严重出血（血红蛋白下降＞5 g/dL），需要住院但不引起血流动力紊乱及病情的快速进展。
OAC 管理：① 除出血风险较高者外（如植入机械瓣膜、心脏辅助装置），均可考虑停用OAC或应用OAC拮抗剂。 若三联疗法出血，降级为双联疗法，氯吡格雷和口服抗凝联合， 若双联疗法出血，安全情况下可停用抗血小板药物。
DAPT 管理：① 停用 DAPT改为单一抗血小板治疗（SAPT）。② 治疗后仍持续出血或不能及时止血时，停用所有抗栓药物。③ 一旦出血停止，重新评估DAPT或 SAPT的需要，④ 恢复双抗的情况下，可以缩短DAPT疗程或换用P2Y12受体抑制剂。
消化道出血者静脉应用质子泵抑制剂（PPI），血红蛋白＜7-8 g/dL者可考虑输注红细胞或血小板，如果情况允许可行急诊手术或内镜下止血治疗。
（5）危及生命的出血
任何威胁生命的严重活动性出血，如泌尿系统、呼吸系统或消化系统大量显性失血，颅内、椎管内或眼内的活动性出血及任何引起血流动力学不稳定的出血。
DAPT 管理：立刻停用所有抗栓药，一旦出血停止，重新评估 DAPT/SAPT 的需要，上消化道出血优先 使用P2Y12 抑制剂。
OAC 管理：停止OAC和使用OAC的拮抗剂。
此外，血压低者可行液体替代治疗，无论血红蛋白值为多少均建议输注输红细胞、血小板，如果情况允许行急诊手术或镜下止血治疗。
2、急性心肌梗死合并消化道出血的止血方法
（1）药物治疗
a.抑酸剂药物的选择
一项静脉注射H2受体拮抗剂（H2RA）与安慰剂对比的荟萃分析显示，H2RA未能明显减少胃和十二指肠溃疡患者的再出血率、手术需求率和死亡率。非静脉曲张性上消化道出血处理共识意见不推荐急性溃疡出血患者使用H2RA。
PPI 广泛应用于上消化道出血，指南推荐 PPI 治疗应贯穿急性非静脉曲张性上消化道出血治疗始终，内镜低风险患者口服使用 PPI，高风险患者静脉使用 PPI。由于氯吡格雷由CYP2C19肝药酶代谢为活性代谢物，使用PPI会抑制CYP2C19酶活性导致氯吡格雷活性代谢物水平降低，从而影响其临床有效性，不推荐PPI与氯吡格雷联用。
b.止血药物的选择
国内共识与指南指出，止血药物疗效尚未认证，不推荐作为一线药物使用，没有凝血功能障碍的患者应避免滥用此类药物，对有凝血功能障碍的患者可静脉注射维生素 K1。
c.降低门脉压力药物的选择
虽然有研究显示垂体后叶素、血管加压素总体止血率 50%-80% 以上，但再出血发生率高，不能提高存活率，建议高血压及冠心病病人慎用。此外，与其他药物或内镜治疗相比，生长抑素和奥曲肽未能更好地改善患者的临床结局，不推荐作为非静脉扩张性上消化道出血常规用药。
此外，对于急性上消化道大出血病人，在病因未明确前可以生长抑素和 PPI 经验性联合用药。
（2）内镜治疗
内镜检查应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险，有研究显示急性心梗合并消化道出血24h内，内镜检查风险较24 h后内镜检查风险明显增加（P=0.02），因此，选择内镜治疗时机和调整药物治疗尤为重要。（可点击 ：超全总结，冠心病抗栓遭遇消化道出血怎么治？，详细了解急性上消化道出血患者出血评估方法。）
对于有明显出血和其他强烈内镜指征的患者，建议在心电、血压、血氧监护下行急诊内镜检查。生命体征不稳定者行内镜检查并发症增加，建议在 ICU 治疗，待生命体征平稳后行内镜治疗。
（3）介入栓塞治疗
曾有文献报道，栓塞治疗的有效率在80%以上，但栓塞治疗的复发率也较高。目前，介入栓塞治疗不作为常规上消化道出血的止血手段。
（4）手术治疗
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