Ann Surg Oncol：大切缘手术不降低三阴性乳腺癌局部复发率

研究要点：

在经保乳手术治疗的女性三阴性乳腺癌患者中，手术切缘>2mm与局部复发率的降低并无相关性；

手术切缘≤2mm的患者其5年累积局部复发率为4.7%，手术切缘>2mm的患者则为3.7%。

保乳手术(BCT)增加阴性切缘宽度对局部复发(LR)的效应仍存有争议。不同的肿瘤亚型局部复发率不同，其中三阴性乳腺癌(TNBC)患者的局部复发率最高。

据美国斯隆凯特琳癌症中心的Pilewskie等人发表在《肿瘤外科学年鉴》2013年12月在线版的研究报道，对经保乳手术治疗的女性三阴性乳腺癌患者来说，较大的手术切缘并不能降低患者的局部复发率。其研究支持将手术切缘阴性定义为肿瘤没有接触到染色区，即使是在高危三阴性乳腺癌患者中这一定义也同样适用。

该研究旨在探索三阴性乳腺癌患者保乳手术切缘大小对局部复发率的影响。研究招募1999年到2009年间接受保乳手术的TNBC女性患者入组。切缘定义为阳性（肿瘤墨水染色）、0.1–2.0,和 2 mm三类。阳性切缘患者排除。研究中利用了T检验、Fisher精确检验及Wilcoxon秩和检验。利用竞争风险模型比较各组的累积局部复发率。

研究者总结了患者的临床病理资料和治疗情况，包括患者手术时的年龄、肿瘤大小、淋巴管肿瘤浸润情况、雌激素受体（ER）表达水平、孕激素受体（PR）表达水平、HER2表达水平以及化疗情况。

结果显示，患者平均年龄为55.4岁，肿瘤中位大小为1.6cm（0.1-7.3cm）。近30%患者淋巴结阳性，约25%患者发现淋巴管肿瘤浸润。其中，超过80%的患者接受化疗，而且随手术切缘增大，接受化疗的患者比例也随之增加（p=0.05）。

研究者发现，在535例癌症患者中，有71例切缘≤2 mm，464例切缘>2 mm。中位随访期为84个月，研究发现有37例患者出现局部复发、18例区域复发以及77例远端复发或死亡。有10例患者于既定放疗前出现局部区域性复发，因而未被纳入累计发生率分析。试验第60个月时局部复发的累积发生率分别如下：切缘≤2 mm 组为 4.7 %，切缘>2 mm 组为 3.7 %。在控制化疗及肿瘤大小因素之后，两个切缘组患者的局部复发率无差异。研究者未观察到远端复发或死亡风险差异。

研究由此得出结论：切缘宽度>2 mm与局部复发率下降无相关。这一数据支持即使在高危三阴性乳腺癌患者中，手术切缘仍可为阴性，即肿瘤无墨水染色。

研究背景：

保乳手术(BCT)是一种非常成熟的乳腺癌治疗模式，其术后生存率与乳房切除术相当。虽然局部复发率自第一项关于BCT的前瞻性随机试验以来不断下降，但关于最优阴性边缘大小还存在明显的争议。阳性边缘，定义为肿瘤墨汁染色，它对局部复发率较阴性切缘的增加起决定性作用，但阴性切缘应的定义尚无定论。

外科医师与放射科医师使用的边缘大小的定义有明显差异，一项纳入21篇已发表研究的荟萃分析发现，阴性切缘增大不会引起局部复发率的明显改善。

近来的数据提示，不同亚型乳腺癌的局部复发率大概与雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和HER2/neu相关，而三阴性乳腺癌患者的局部复发率比非三阴性乳腺癌高。

研究发现，三阴性乳腺癌患者相对其它类型患者有更高的局部复发率。然而，该研究结果显示较宽的手术切缘并不能改善局部复发，即使是在高危的三阴性乳腺癌患者人群中也是如此。而且，考虑到研究结果中两组患者局部复发率都很低，即便有更大样本的研究结果证实两组间存在统计学差异，临床应用价值也不大。

尽管较大的手术切缘不能降低局部复发这一结果看似与直觉不符，但是最新研究确实证实，生物学方法和有效的全身治疗才是控制局部复发的关键因素。

已确定手术切缘阳性会增加乳腺癌的局部复发率，但是行保乳手术时阴性手术切缘的宽度对局部复发是否有影响仍备受争议。侵袭性疾病患者行保乳手术的切缘宽度到底该如何定义？外科医生与放疗科医生之间一直存在争议。

考虑到三阴性乳腺癌患者较高的局部复发率，研究者试图探索三阴性乳腺癌患者切缘边界定义为2 mm是否与局部复发率的下降相关。