2018《中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识》解读
2018-12-14 Charlene 医界
导读：我国老年人绝大多数已无工作压力，对于糖尿病的治疗依从性高于中青年患者[1]，因此提高全民健康意识，提高患者的自我管理能力，可以明显改善老年糖尿病患者的治疗状况。中国老年医学学会特制定了《中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识(2018年版)》[1]，以进一步提高老年糖尿病管理水平。本文就该共识中合理应用降糖药的内容进行解读。疾病阶段和血糖水平决定用药降糖药的选用主要考虑两点，患者所处的疾病发展阶
导读：我国老年人绝大多数已无工作压力，对于糖尿病的治疗依从性高于中青年患者[1]，因此提高全民健康意识，提高患者的自我管理能力，可以明显改善老年糖尿病患者的治疗状况。中国老年医学学会特制定了《中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识(2018年版)》[1]，以进一步提高老年糖尿病管理水平。本文就该共识中合理应用降糖药的内容进行解读。
疾病阶段和血糖水平决定用药
降糖药的选用主要考虑两点，患者所处的疾病发展阶段和患者当时的血糖水平。
2型糖尿病的发展包括早期正常血糖-胰岛素代偿性高分泌阶段、糖尿病前期、糖尿病胰岛素分泌不足、糖尿病胰岛素分泌缺乏4个阶段。如能在正常血糖-胰岛素高分泌代偿阶段开始治疗性生活方式干预，消除引起胰岛素抵抗的原因，可预防糖尿病。
糖尿病前期保护胰岛β细胞、减轻胰岛素抵抗，可以延缓糖尿病发生。至糖尿病胰岛素分泌不足阶段，则需要联合胰岛素促分泌剂、必要时联合基础胰岛素降血糖。到胰岛素分泌缺乏阶段则以胰岛素治疗为主（图1）。
图1 老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径
患者当时的血糖水平，以HbA1c检测值为参考依据。当HbA1c≥7.0%时，开始启用基础降糖药，经单药、多药联合后不能降至7.0%以下逐渐联合二线用药，以保持HbA1c＜7.0%。当HbA1c升高时，可根据实际情况短期加强降糖药经验。
小剂量起步，逐渐加量
老年患者个体差异较大，共识建议在选择降糖药时平衡药物的疗效和安全性。首次用药，应从小剂量起步，密切观察血糖变化和不良反应，逐渐增加剂量。当单药治疗血糖不能达标时，可联合应用机制互补的药物。
共识还推荐胰岛素与口服降糖药联用是非常实际、有效的治疗模式。
低血糖，需警惕！
老年人低血糖症状多不典型，较多见的是非特异性神经、精神症状，尤其是眩晕、定向障碍、跌倒或突发行为改变。
对于存在认知功能障碍的老年人，不能及时识别低血糖有时会带来严重后果，其危害远高于轻中度高血糖。在老年人出现跌倒、突发行为异常，应该想到低血糖的可能。
对于有严重低血糖发生经历的老年患者，如不能彻底阻断发生原因，共识推荐放松其血糖控制目标，以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标。
对于用胰岛素促泌剂素治疗的老年患者，需要在第一时间告知其低血糖的防治措施。如磺酰脲类药物，是胰岛素促泌剂类中历史最长、临床应用经验多、价格相对便宜的降糖药物。其通过促进胰岛β细胞释放胰岛素降低血糖，降糖效果较强，如果服药剂量与饮食量不匹配，会引发低血糖甚至严重低血糖昏迷。
磺酰脲类药物中共识明确指出老年患者禁用格列本脲。共识还提到，该类药物中格列美脲通过与胰岛素靶细胞膜的糖基磷脂酰肌醇（GPI）-蛋白结合，侧路调节胰岛素受体后效应，增强胰岛素的降糖作用。
共识提到，胰岛素和磺酰脲类联用对血糖控制有很大促进作用。
研究[2]显示，对于口服降糖药物治疗失败的2型糖尿病患者，格列美脲联用甘精胰岛素可显着降低餐后血糖，并且无严重低血糖发生（图2）。
图2 格列美脲联合甘精胰岛素，降低餐后血糖
参考文献：
1 中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）[J].中华内科志，2018，57(9)：630-634.
2 Kawamori R， Eliaschewitz F G， Takayama H， et al. Efficacy of insulin glargine and glimepiride in controlling blood glucose of ethnic Japanese patients with type 2 diabetes mellitus.[J]. Diabetes Research & Clinical Practice， 2008， 79(1)：97-102.
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