宫内双胎妊娠，孕 21+3 周， B 超检查提示子宫颈管缩短

患者，33岁，因宫内双胎妊娠，孕21+3周，B超检查提示子宫颈管缩短，于2018年12月7日入院诊治。患者因“双侧输卵管堵塞”在广州医科大学附属第三医院行体外受精－胚胎移植(IVF-ET)助孕，2018年7月26日移植D3胚胎2枚，核实预产期为2019年4月15日。患者孕期在本院定期产前检查，胎儿颈项透明层(NT)正常，唐氏筛查为低风险。2018年12月7日常规产前检查时在我院行胎儿系统超声筛查提示:两胎儿结构未见明显异常，宫内双胎妊娠(双绒毛膜双羊膜囊)，大小如孕周;子宫颈长度13mm，子宫颈内口呈U形张开，残余子宫颈长度约13mm，核实孕周为21+3周。患者无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液等不适。考虑“子宫颈机能不全，双胎妊娠”收入院。患者孕期无阴道流血，无发热，无头晕、视物模糊，无心悸、胸闷、呼吸困难等不适，精神食欲佳、睡眠好，大小便正常。孕前体质量38kg，现体质量44kg，身高156cm，体质量指数16kg/m2。孕期体质量共增加6kg。患者既往体健，无特殊病史，G2P0，人工流产1次;父母体健，否认家族性遗传病、精神病及传染病史。入院查体:生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹部膨隆、软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。产科检查:宫高21cm，腹围78cm;胎心率134/min、145/min，律齐;宫体无压痛，未扪及子宫收缩。阴道检查:阴道内见中等量白色黏稠分泌物，无异味;子宫颈质中，后位，子宫颈管消退40%，宫口未开，子宫颈管长约2cm。入院时辅助检查:血常规:WBC10.15×109/L，ＲBC2.75×1012/L，Hb111g/L，PLT291×109/L;白带常规:清洁度Ⅲ度，假丝酵母菌检测发现菌丝和孢子，过氧化氢(+)，白细胞酯酶(±)，乙酰氨基葡萄糖苷酶(+);凝血功能、降钙素原、肝功能、生化、尿液分析未见明显异常。入院后密切母胎监测，每日监测胎动正常、胎心音正常，每日观察患者生命体征平稳，无腹痛，无阴道流血、流液等不适。予以治疗假丝酵母菌性阴道炎(克霉唑阴道片500mg阴道使用)、预防早产(黄体酮阴道缓释凝胶90mg，每晚阴道使用)、纠正贫血(多糖铁复合物胶囊300mg，每天口服)等对症支持治疗。入院后3天(12月10日)复查B超示:子宫颈长8mm，子宫颈内口扩张，宽度约27mm，深度约18mm，见羊膜囊突入子宫颈管。阴道检查:子宫颈质软，中位，子宫颈管消退60%，宫口未开，子宫颈管长约1cm。复查白带常规:清洁度Ⅱ度，假丝酵母菌检测未发现异常，过氧化氢(+)，白细胞酯酶(－)，乙酰氨基葡萄糖苷酶(－)。目前诊断:①妊娠合并子宫颈机能不全;②双胎妊娠(双绒毛膜双羊膜囊);③体外受精－胚胎移植术后;④G2P0，孕21+6周双活胎。目前患者无先兆流产体征，但出现子宫颈管进行性缩短，特提请讨论患者进一步的诊疗方案。

陈娟娟(产科主治医师):该患者孕21+3周，B超检查提示子宫颈管进行性缩短，就诊时无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液等不适，首先考虑该患者是否可诊断为子宫颈机能不全。子宫颈机能不全是指在妊娠中期无病理性因素或症状体征而出现的无法维持正常妊娠的子宫颈无功能状态。子宫颈机能不全是临床诊断性疾病，目前尚无明确统一的诊断标准。根据2014年美国妇产科医师学会(ACOG)颁布的指南，可根据孕中期自然流产病史、妊娠中期超声测量子宫颈管长度以及在非孕期进行相关试验进行诊断。该患者无妊娠中期自然流产、早产病史，非孕期未进行相关试验，但患者曾行人工流产术，不排除可能存在子宫颈损伤情况。该患者主要依靠妊娠中期超声检查结果进行诊断，正常孕妇的子宫颈管长度及形态随着孕周的增加可有轻微缩短或无改变，围分娩期则逐渐缩短，而子宫颈机能不全的患者，其子宫颈管长度在妊娠中期将明显缩短。研究指出，双胎妊娠孕妇子宫颈机能不全的发生率是单胎妊娠的6倍，可能与子宫过度扩张、宫腔内压力过大，使子宫下段延展、子宫颈管被动扩张有关。有报道指出，双胎妊娠孕妇子宫颈管长度≤25mm时，其早产风险明显增加。该患者入院当天超声检查提示“子宫颈长度13mm，子宫颈内口呈U形张开，”3天后复查超声提示“子宫颈长8mm，子宫颈内口扩张，宽度约27mm，深度约18mm，见羊膜囊突入子宫颈管，”超声检查提示子宫颈管长度＜15mm，而且呈进行性缩短，且该患者无其他病理因素或症状体征，因此可诊断为妊娠合并子宫颈机能不全。王晓怡(产科副主任医师):子宫颈机能不全是导致妊娠中期流产及早产的重要原因，是引起有生机儿(孕龄＜28周的流产儿)丢失和新生儿发病及死亡的主要因素之一。由于辅助生殖技术的普遍开展，双胎妊娠逐渐增多，而该类患者多有人工流产及引产病史，使得子宫颈组织结构受损风险增加，结合双胎妊娠孕妇子宫颈组织的特殊生理改变，双胎妊娠合并子宫颈机能不全的发病率呈逐年上升的趋势。据报道，双胎妊娠患者出现流产的发生率是单胎妊娠的2～3倍，约50%的患者出现早产，而子宫颈机能不全是其最主要的原因。因此，当双胎妊娠诊断为子宫颈机能不全时，为避免流产或早产的发生，应积极干预。目前对于双胎妊娠子宫颈机能不全患者的治疗并无统一观点。非手术治疗方法包括卧床休息、减少运动、禁止性生活等，其治疗子宫颈机能不全的有效性并未得到证实，相关指南及多数文献并不推荐使用。阴道子宫托常用于治疗子宫颈机能不全高风险患者，但是其证据有限，而且缺乏大量高质量的随机对照试验，需进一步研究证实其疗效。而且，目前子宫颈托在国内尚未取得药监局认证，因此，国内的双胎妊娠处理指南中并未提及子宫颈托在双胎妊娠预防早产中的应用。国外学者对于子宫颈托能否预防双胎妊娠早产也仍有争议。有研究指出，阴道使用孕激素结合子宫颈托可降低孕期B超监测子宫颈管长度＜25mm的双胎妊娠的早产发生，但缺乏大样本随机对照试验，需进一步研究评估有效性。2019年加拿大妇产科医师协会(SOGC)指南指出，对于双胎妊娠合并子宫颈管缩短的孕妇使用子宫颈托并不能预防早产的发生。因此，目前尚无公认有效的非手术治疗方法。刘玉冰(产科副主任医师):目前仍然认为，子宫颈环扎术是治疗子宫颈机能不全的唯一术式和有效方法。子宫颈环扎术的治疗目的是加固子宫颈峡部括约肌功能，修复子宫颈，建立正常子宫颈内口的形态和功能，阻止子宫下段延伸和子宫颈口扩张，协助子宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力，对防治孕中期反复自然流产、延长妊娠时间、提高胎儿成活率起着关键的作用。单胎妊娠妇女进行子宫颈环扎术的指征相对明确，而对于双胎妊娠来说则缺乏足够的临床证据。对于子宫颈管长度缩短不伴有宫缩的双胎妊娠孕妇应采用经阴道B超连续监测子宫颈管长度，若出现子宫颈管进行性缩短(＜25mm)，可采用子宫颈环扎术。多因素回归分析结果显示，合并有晚期流产及早产孕妇或者多孕产次孕妇实施预防性子宫颈环扎术可能会改善围产结局，但也有临床研究报道不推荐双胎妊娠实施子宫颈环扎术。2014年ACOG指南作为B级推荐意见指出，孕妇为双胎妊娠且超声检查提示子宫颈长度＜25mm时，子宫颈环扎术可能增加早产的风险，因此不推荐使用。但是，2019年SOGC指南也指出，有少量数据证实双胎妊娠合并子宫颈管长度＜15mm时进行子宫颈环扎术有助于改善妊娠结局。同时有报道指出，U型子宫颈也是早产的高危因素，对该类患者进行子宫颈环扎术可明显延长孕周。对于该患者而言，其入院后连续监测，发现子宫颈管进行性缩短，子宫颈内口呈U形扩张，子宫颈管长约8mm，可见羊膜囊突入子宫颈管中，而且不存在感染、宫缩、胎膜早破等禁忌证，因此建议行子宫颈环扎术。子宫颈环扎术包括经腹子宫颈环扎术及经阴道子宫颈环扎术两种，经腹子宫颈环扎术主要是针对由于子宫颈机能不全具有环扎术指征而由于解剖局限性无法施术患者的补救治疗，例如子宫颈切除术后、子宫颈过短、子宫颈瘢痕坚硬经阴道缝合困难、或曾经阴道环扎失败者，通常在早孕晚期、中孕早期(孕10～14周)或者非孕期手术。该患者无子宫颈疾病病史、孕周偏大，不建议使用经腹子宫颈环扎术。经阴道子宫颈环扎术中，相对于Shirodkar环扎术，McDonald环扎术不需要上推膀胱，可缩短手术时间，避免对膀胱或直肠造成直接损伤，简单易行而且相对安全，因此是目前经阴道环扎术的首选术式。李映桃(产科主任医师):子宫颈环扎手术的成功与否与围手术期的管理是否得当密切相关。①术前充分的阴道准备对于减少并发症，如胎膜破裂、绒毛膜羊膜炎等的发生起着非常重要的作用。该患者入院时诊断患有假丝酵母菌性阴道炎，经治疗后白带检查符合要求，但围术期仍应注意会阴及阴道清洁。②孕酮预防早产有一定的作用，一般用于单胎、妊娠中期短子宫颈的孕妇。对于子宫颈环扎术患者围术期孕酮的应用，目前并无指导性意见。考虑到该患者子宫颈管缩短，早产风险大，建议围术期预防性使用黄体酮以降低子宫肌纤维张力。③对于围术期是否使用抗生素或者宫缩抑制剂，目前存在争议。2014年ACOG指南指出，使用抗生素或者预防性使用宫缩抑制剂，无论时机、指征如何，均不能增加环扎术的疗效。但是也有研究指出，子宫颈环扎术后，子宫颈局部炎症反应明显，术后稍有宫缩即可导致宫口再次扩张，甚至子宫颈裂伤，因此术后需长期使用宫缩抑制剂，必要时可用至孕34周。一项回顾性队列研究指出，对于无症状性子宫颈管缩短、宫口扩张的孕24周之前的孕妇，在进行子宫颈环扎术的同时，预防性使用宫缩抑制剂以及抗生素治疗，能有效降低孕34周前自发性早产发生率、围产儿死亡率、新生儿NICU入住率以及新生儿不良结局。针对该患者而言，其子宫颈口未开，亦无其他感染征象，推荐在术中单次使用抗生素预防感染，如出现宫缩等先兆早产迹象，则应合理使用宫缩抑制剂抑制宫缩。④术后随访至关重要，重点强调对生殖道感染以及早产的预测和预防，加强宣教，督促患者进行自我健康管理。⑤对于环扎线的拆除时机，无特殊情况者双胎妊娠应于孕34周拆除为宜。出现临产征兆或已临产，如见红、宫缩每10分钟1～2次、胎膜早破等即行子宫颈环扎拆线，严防发生子宫颈撕裂伤。出现生殖道感染，临床拟诊绒毛膜羊膜炎者，也应立即拆除环扎线。待产过程中若发现环扎部位过紧也应及时拆除环扎线，因为随宫口进行性扩张，再拆除环扎线易造成子宫颈裂伤。陈敦金(产科主任医师):子宫颈机能不全属于功能性疾病，有先天性获得和后天性环境因素两方面病因。临床上多见于无痛人工流产术中过度机械性子宫颈扩张，分娩过程中造成的子宫颈裂伤未予修复、子宫颈病变手术后等导致。国内双胎妊娠临床处理指南推荐合并有晚期流产及早产史孕妇或多产孕妇实施预防性子宫颈环扎术，证据等级为ⅡB，对妊娠结局可能会改善。但是对于双胎妊娠子宫颈机能不全诊断标准和子宫颈环扎术指征因缺乏大样本随机对照研究，还需要多中心随机对照进一步研究和探讨，积累证据。该患者无子宫颈环扎术禁忌证，可充分医患沟通后限期进行子宫颈环扎术，术后注意监测患者有无感染，有无产兆等，必要时辅以使用宫缩抑制剂及抗生素治疗，如出现胎膜早破、临产、感染等征象时，应尽快拆除缝扎线。

3后记

与患者及其家属充分沟通后，入院后4天(12月11日)孕22周行经阴道子宫颈环扎术，术后予以利托君片10mg，每8小时口服抑制宫缩，头孢呋辛1.5g(每天2次静脉滴注，共1天)，预防感染、黄体酮阴道缓释凝胶90mg，每晚塞阴道预防早产等对症支持治疗，术后复查B超示，剩余子宫颈管长约22mm，子宫颈内口扩张。患者无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液等不适。术后3天出院，继续使用黄体酮阴道缓释凝胶90mg，每晚塞阴道及利托君片10mg(每8小时口服)抑制宫缩治疗1周。术后定期在本院产前检查，复查各项感染指标及白带常规基本正常，孕31周因出现不规律下腹胀痛再次入院治疗，入院时可扪及不规律宫缩，阴道检查示:阴道内可见少许分泌物，可见绿色子宫颈环扎线头，宫口闭，子宫颈居中，子宫颈质软，子宫颈管消退70%，宫口松，子宫颈Bishop评分5分。予以利托君片10mg每8小时口服，抑制宫缩治疗，1周后出院。出院后每周在本院产前检查，未见异常。孕33+5周因不规律下腹胀痛、阴道流液再次入院，入院后考虑为未足月胎膜早破、先兆早产，遂立即拆除子宫颈环扎线，并急诊行剖宫产术终止妊娠，两个新生儿Apgar评分均为10分－10分－10分，体质量1830/1730g，出生后转新生儿科治疗3周后出院，母儿愈后良好。

参考文献略。

原始出处：

陈娟娟，刘玉冰，王晓怡，李映桃等，宫内双胎妊娠，孕21+3周，B超检查提示子宫颈管缩短[J],实用妇产科杂志 2019，35（9）。