JCO：前列腺癌患者放疗新技术的选择
2018-04-08 慧语 肿瘤资讯
放疗在局部前列腺癌患者的治疗中占有举足轻重的作用。目前新的放疗技术包括立体定向放疗技术以及质子放疗，相对于调强放疗技术对患者带来的放疗损伤究竟是否有降低以及新技术需要的成本究竟是否有显著增加？想要得到答案，请您跟随小编一探究竟。
放疗在局部前列腺癌患者的治疗中占有举足轻重的作用。目前新的放疗技术包括立体定向放疗技术以及质子放疗，相对于调强放疗技术对患者带来的放疗损伤究竟是否有降低以及新技术需要的成本究竟是否有显著增加？想要得到答案，请您跟随小编一探究竟。
背景：
虽然调强放疗技术（IMRT）的费用较之传统三维适形放疗（3DCRT）昂贵，但IMRT不仅减少了对周围正常组织的毒性，而且对肿瘤放射剂量得以适度的提高，患者的生化无进展生存率得以提高，因此，2000到2010年间，IMRT逐渐成为局限性前列腺癌（PC）的最主要放射疗法。更新的放疗技术，如质子放疗（PR）、立体定向放疗技术（SBRT），将IMRT的优势得以进一步发挥。PR降低了对未患病器官的辐射，也就意味着更低的治疗毒性以及发生二次原发肿瘤的风险。SBRT将接受放射治疗的次数减小到5次以下，方便了患者并降低了开销。
但一些文献报道PR的花费比IMRT高出很多，但没有明显的证据显示其有临床上的获益；而SBRT相比IMRT，虽然花费较少，却是以更高的泌尿生殖系统损伤为代价的。此外，目前文献中涉及的对象几乎都是老年医保患者，但65岁以下的PC患者占40%，并且相对于老年患者，肿瘤体积更小并发症也少。此外，在美国私人保险的报销额度远远高于社保。因此，以现有的相对治疗收益与成本支出来推断年龄较轻患者的情况是不合适的。本研究根据一个65岁以下具有私人保险的前列腺癌患者数据库来评估PR、IMRT和SBRT的放疗损伤及和费用支出。
方法：
纳入商业索赔数据库中2008至2015年间接受过PR、IMRT、SBRT，并且在治疗开始前后6个月内持续参保的65岁以下PC患者。排除接受过近距离放疗、联合放疗、发生转移、已进行根治性手术、伴有其他恶性肿瘤的患者。
接受SBRT和PR的患者分别与接受IMRT的患者进行以基线指标（包括年龄、地域、治疗时间、保险类型、家庭收入、Charlson合并症指数、治疗前并发症以及是否合并ADT治疗等）为基础的倾向性评分的匹配。匹配的原则是尽可能保留了接受质子和SBRT治疗的患者，在卡钳为0.1的范围内匹配尽可能多的IMRT患者。
结局变量包括放疗损伤（毒性）以及费用支出。
放疗损伤包括尿路损伤、肠道损伤和勃起功能障碍（ED），而尿路损伤又进一步细分为：尿失禁、出血/刺激、阻塞、滞留、狭窄、瘘管；肠道损伤又进一步细分为：出血、直肠炎、溃疡、狭窄、瘘、失禁、直肠切除术、高压氧等。
放疗费用支出根据医疗保险消费指数进行校正，以2015年美元表示。保险费用支出包括从治疗开始前1个月到治疗后6个月的方案计划、治疗实施以及病人管理三项费用之和，此外还计算了患者自费的金额。用于治疗并发症的费用包括有记录放疗损伤相关不良事件的那些天所有理赔金额。患者医疗总费用包括治疗前1个月开始所有医护和药物的保险支出。
结果：
① 概况
共计12128名患者入组，其中11123名IMRT患者（91.7%），693名PR患者（5.7%），312名SBRT患者（2.6%）。中位放疗次数分别为IMRT： 42（IQR 38 ~ 44）；PR：39（IQR 39 ~ 44）； SBRT 5（IQR 5 ~ 5）。接受IMRT治疗的患者多数家庭收入较低、伴有更为严重的并发症、且接受联合ADT治疗；接受PR治疗的患者相对更年轻，更可能参加非自保组合；接受SBRT治疗更多的是在研究后半段并且大多居住在城市。治疗前，PR的病人尿路合并症较少，肠道合并症在各治疗组中差异不大，勃起功能障碍IMRT较多。经倾向性评分匹配后，PR患者693人（中位随访时间23个月），与3465个IMRT患者（中位随访时间23个月）匹配；310个SBRT的患者（中位随访时间是18个月）与3100个IMRT患者（中位随访时间21个月）匹配。匹配后的基线变量，包括治疗前尿路、肠道并发症和勃起功能障碍在各个处理组中没有明显差异。
② PR与IMRT的对比（第2年）：
相对于经IMRT治疗的患者，PR患者中复合泌尿系统损伤较低（33% vs 42%; P<0.001），且敏感性分析结果一致。PR的泌尿系统损伤减少主要体现在尿失禁、出血/刺激、阻塞和狭窄等症状中。敏感性分析显示，治疗前期尿失血/刺激和梗阻/滞留减少，治疗后期尿路狭窄减少，前后两期尿失禁都会减少；但PR病人肠毒性更强（20% vs 15%; P =0 .02），尤其体现在治疗后期的出血和直肠炎；勃起功能障碍在PR中发生率较低（21% vs. 28%; P<0.001）。
693名PR患者与3465名IMRT的患者进行匹配，PR和IMRT保险平均支付金额分别为 $115,501和$59,012 (P <0.001)，病人的花费分别是$2,269和$1,714 (P <0.001)。PR患者并发症平均花费更少 ($1,737 vs. $2,730; P = 0.008）但总的治疗费用较多($133,220 vs. $79,209; P <0.001）（图1）。
图1 经倾向性评分匹配后PR与IMRT在并发症费用支出（A）及总费用支出（B）的比较
③ SBRT与IMRT的对比（第2年）：
经SBRT和IMRT治疗的患者，在合并尿路损伤、肠道损伤以及勃起功能障碍中没有差异。SBRT在尿路阻塞/滞留（21% vs. 15%; P = .003）以及瘘管（1% vs. 0.1%; P = .009）发病风险较高。敏感性分析显示阻塞/滞留只限于治疗前期，而瘘管风险的增加仅限于治疗后期。
310名SBRT的患者与3100名IMRT进行匹配，SBRT与IMRT保险平均支付的金额分别为 $49,504 和$57,244 (P <0.001)，病人自费部分为$1,015和$1,560 (P<0.001)。并发症花费无差异（$3,084 vs $2,079; P =0 .25）总的支付成本也无统计学差异 ($80,786 vs $77,539; P =0 .36）（图2）。
图2 经倾向性评分匹配后SBRT与IMRT在并发症费用支出（A）及总费用支出（B）的比较
结论：
在65岁以下的前列腺癌患者中，PR治疗能够持续显著降低尿路损伤，但肠道损伤的增加几乎是IMRT的两倍。SBRT放疗损伤请况与IMRT类似，但SBRT费用支出要低于IMRT。
原始出处：
Hubert Y. Pan, Jing Jiang, Karen E. Hoffman, et al. Comparative Toxicities and Cost of Intensity-Modulated Radiotherapy, Proton Radiation, and Stereotactic Body Radiotherapy Among Younger Men With Prostate Cancer. J Clin Oncol. 2018 Mar 21.
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学习了.新的思路方法.谢谢分享
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