后盆腔器清除术

后盆腔器清除术

　　后盆腔器清除术（exenteration of posterior pelvis）

　　[适应证]

　　凡妇科晚期癌瘤犯及直肠、阴道，无法保留直肠，且阴道旁、宫旁组织受累未达盆壁，患者全身情况好、心理素质好，能承受大手术者。

　　[麻醉方法]

　　与广泛全宫加全阴道切除术同。

　　[术前准备]

　　1.术前2～3天开始半流饮食。

　　2.术前5天口服肠道抗生素药物。

　　3.术前24小时口服泻药。

　　4.术前晚上及手术当天清洁灌肠。

　　[手术时机]

　　通过妇检、影像学（B超、CT或MRI）、钡灌肠或结肠纤维镜检等确定病变范围，肿瘤局限盆腔，无侵犯盆骨。

　　[手术范围]

　　1.广泛全宫、全阴道（或保留阴道前壁）、直肠（或保留肛门）切除术（图1）。

图1　后盆脏器清除术示意图	图2　左下腹壁人工肛门

　　2.在下腹壁人工肛门形成术（图2）。

　　[手术步骤及操作要点]

　　1.体位　人字体位，或先仰卧，腹部组手术结束后，采用截石位。

　　2.腹部切口　中下腹正中切口，长度以能充分暴露术野为度。

　　3.探查　了解盆腔情况，确定手术的可能性。

　　4.广泛全宫切除　见广泛性子宫切除术。

图3　剪开乙状结肠左侧系膜根部	图4　暴露左侧输尿管

　　5.分离乙状结肠系膜　向耻联方向牵拉子宫，剪开乙状结肠左侧系膜根部（图3），暴露左侧输尿管（图4），再剪开乙状结肠右侧系膜根部（图5），结扎直肠上动静脉（图6），注意观察直肠上动脉分支与动脉网的情况，按供血情况选择乙状结肠造瘘口的肠段（图7）。

图5　剪开乙状结肠右侧系膜根部	图6　结扎直肠上动静脉

　　6.分离直肠　切开直肠旁盆侧腹膜，分离直肠旁疏松组织，紧贴骶前凹向直肠方向钝性分离直肠后壁疏松组织（图8），直至骶尾骨处（肛提肌平面）（图9），使直肠后壁完全游离。分离时注意勿损伤骶前静脉丛，否则出血不易控制。

图7　选择乙状结肠造瘘口部	图8　分离直肠后壁
图9　钝性分离直肠至骶尾部	图10　切断直肠侧韧带

　　7.切断直肠侧韧带　直肠后壁充分游离后将直肠向上、向一侧牵拉，显露一侧直肠侧韧带、宫骶韧带和阴道旁组织，均予钳夹、切断、残端缝扎，直至直肠几乎完全游离（图10）。

图11　低位切断乙状结肠	图12　包扎乙状结肠近、远端

　　8.切断乙状结肠　用两把有齿钳夹住乙状结肠直肠上部，在两钳之间切断（图11），并用胶袋包扎两断端切口（图12）。

　　9.阴道后壁或阴道部分切除　如肿瘤局限于阴道后壁中上段或阴道直肠膈间，可保留部分阴道前壁或后壁，切除范围根据浸润的部位和长度而决定。如需全阴道切除或阴道后壁全部切除者，则需会阴部手术组配合进行。

图13　人工肛皮肤切口	图14　提出乙状结肠造瘘口

　　10.乙状结肠造口　如需切除全部直肠或残留直肠段与乙状结肠不能吻合时，在原皮肤切口外侧，左髂前上棘与脐联线中点或外1/3上方，腹直肌鞘外缘，做直径约3cm的圆形切口，切去皮肤及皮下组织，腹外斜肌腱膜作十字形切开，撑开腹横肌、腹内斜肌，切开腹膜，以能伸入两指为度（图13）。将结肠近端（造瘘口）从左下腹壁圆形切口拉出约3～5cm（图14）。

　　11.造瘘口缝合　将外置乙状结肠壁基底部分别与腹膜、腹外斜肌腱膜间断缝合，再将肠壁粘膜与皮肤缝合（图15）。缝线结扎处加一圈碘仿纱固定，用凡士林纱及棉垫覆盖瘘口表面。

图15　缝合肠壁与皮肤	图16　缝合乙状结肠与腹膜

　　12.固定造瘘内口结肠壁　自腹腔将造瘘内口腹膜与结肠壁间断缝合、固定。以防造瘘口的回缩或脱出（图16）。修补左侧结肠旁沟和肠系膜根部后腹膜。

　　13.会阴部手术　通常在腹部手术组将直肠、阴道大部分游离时，即开始会阴手术。

图17　会阴切口范围	图18　缝合肛门

　　14.会阴切口　在阴道口和肛门周围作一梭形切口（图17）。将一条纱布塞入肛门内，肛周用粗线荷包缝合（图18）。

图19　结扎下痔血管	图20　切断肛尾韧带

　　15.处理肛周及阴道旁　用电刀沿会阴切口向皮下深切，在肛管外侧切断、结扎下痔血管（图19）。切断肛尾韧带（图20），进入骶前间隙，术者用手指插入骶前间隙，向前、向外分离切断及缝扎肛提肌（图21）。分离肛提肌时，尽可能远离直肠予以切断。继之向上分离坐骨海绵体肌，予以切断、缝扎止血（图22）。

图21　切断肛提肌	图22　切断海绵体肌

　　16.分离直肠后壁　用手指沿直肠后壁向上钝性分离，贯通至盆底部（图23）。

图23　从会阴部钝性分离直肠后壁	图24　由阴道取出切除的标本

　　17.处理阴道旁组织　方法与广泛全宫加全阴道切除术的广泛全宫+全阴道切除相同。将乙状结肠、直肠、肛门及子宫附件全部游离后，从阴道拉出。

　　18.缝合　盆底、会阴、阴道缺损较大，应认真止血，间断缝合周围组织，尽量缩小创面。并尽量将会阴皮肤间断缝合。盆底缺损部用凡士林纱和碘仿纱堵塞以压迫止血并在其间置胶管引流（图25）。外用大棉垫、丁字带固定。方法见广泛全宫加全阴道切除术。

图25　缝合外阴切口和引流	图26　切断直肠上段和乙状结肠下段

　　[特殊情况的处理]

　　直肠部分切除术：如肿瘤侵犯限于直肠阴道隔中上段，可在保证彻底切除的前提下，保留直肠下段，并尽量使之与乙状结肠断端吻合。

　　1.切断直肠　将充分游离的直肠下段，在肛提肌平面上（距病变2～3cm以上）钳夹、切断（图26）。取出已切出的肠管和子宫附件，大量盐水冲洗盆腔，准备端-端吻合。

图27　丝线牵引直肠、乙状结肠两侧端	图28　缝合肠后壁浆肌层

　　2.直肠-乙状结肠端-端吻合　在直肠、乙状结肠两侧浆肌层各缝一针，作牵引标志之用（图27）。先将吻合口后壁外层浆肌层间断缝合（图28），继而进行后壁内层间断缝合（图29）。转角后前壁内层内翻缝合，注意两侧角粘膜确实翻入。最后缝合前壁浆肌层（图30）。

图29　缝合肠后壁内层	图30　缝合肠前壁浆肌层

　　3.缝合后腹膜　直、乙结肠吻合后，缝合后腹膜，结束手术（图31）。

图31　关闭后腹膜

　　如直肠、乙状结肠不能吻合，可将直肠残端消毒后，用可吸收线分两层包埋缝合残端，留置直肠下端和肛门，关闭盆腹膜。

　　[术后护理]

　　胃肠减压，至肠鸣音恢复或造瘘口排气。余见广泛全宫加全阴道切除术。

　　[术后并发症及处理]

　　见广泛全宫加全阴道切除术。