病例：重度萎缩性胃炎却提示幽门螺杆菌阴性？
2019-03-21 成大夫 成大夫谈消化
一位40多岁的女性患者来就诊，患者近几年连续在几家不同医院就诊并进行了胃镜检查及相关诊疗，每个医院的医生都给了患者不同的诊疗建议，作为没有专业知识的患者，面对不同的医生的建议以及自我百度出来的各种信息，该怎么办呢？
一位40多岁的女性患者来就诊，患者近几年连续在几家不同医院就诊并进行了胃镜检查及相关诊疗，每个医院的医生都给了患者不同的诊疗建议，作为没有专业知识的患者，面对不同的医生的建议以及自我百度出来的各种信息，该怎么办呢？
6年前，第一家医院就诊
分析
对于35~40岁以上患者，首次出现不明原因的消化不良症状时，建议考虑进行胃镜检查及幽门螺杆菌的相关检测。中国是幽门螺杆菌高感染率国家，也是胃癌高发国家，一项关于亚洲地区的调查研究显示，在亚洲地区15万多例进行内镜检查患者中，上消化道肿瘤的检出率为1.3%，在被检出的肿瘤患者中45岁以下患者占17.8%，35岁以下患者占3%。国内外关于未经调查的消化不良的诊疗建议中均推荐首选进行幽门螺杆菌的检测（尤其对于幽门螺杆菌高感染率国家），再根据患者的幽门螺杆菌检测情况、年龄、家族史、其他疾病史等确定患者是否需要接受胃镜检查。
近2年前，因母亲发现胃癌，第二家医院就诊
近2年前，患者因母亲发现进展期胃癌，患者仍然有时胃部不适伴烧心，主动要求进行胃镜检查，胃镜检查结果提示患者重度萎缩性胃炎、重度肠化生、轻度异型增生，幽门螺杆菌病理染色检查阴性。
医生告诉患者，她的萎缩性胃炎比较特殊，幽门螺杆菌病理染色（WS染色）检测阴性，因此她的萎缩性胃炎应当不是幽门螺杆菌感染引起的，建议她对症服药治疗，定期复查胃镜检查。
图1
分析
幽门螺杆菌感染是慢性萎缩性胃炎最常见的病因，也是肠型胃癌发生发展中最重要的可控的危险因素，患者重度萎缩性胃炎、胃癌家族史，属于胃癌发生高危人群，对于萎缩性胃炎的治疗，去除病因，才能够降低患者发生胃癌的风险。去除病因的前提是首先明确病因，尤其是要明确是否存在慢性胃炎最常见而且最重要的病因——幽门螺杆菌感染。对于重度萎缩性胃炎、肠化生的患者，幽门螺杆菌的检测容易出现假阴性的可能，只有采用多种不同的检测方法（如呼气试验、血清抗体、病理染色等）均阴性，才能够初步排除幽门螺杆菌感染可能。幽门螺杆菌不能定植于已经发生肠化生的胃黏膜上皮，这位患者在胃镜检查时，几处胃黏膜活检的组织均表现为重度萎缩和肠化，由于肠化黏膜不会有幽门螺杆菌定植，从而导致幽门螺杆菌病理染色结果显示为阴性，这时候需要考虑到检测结果假阴性的可能，需要考虑采用其他检测方法进一步明确患者是否存在幽门螺杆菌的活动感染。
1年余前，第三家医院就诊
1年余前，在患者第一次胃镜检查后半年余，患者因仍然间断上腹部不适、烧心，决定到中医院就诊。中医院的医生首先给患者进行了第二次胃镜检查，检查结果仍然提示慢性萎缩性胃炎、肠化生，幽门螺杆菌的快速尿素酶试验和病理免疫组化染色检查均为阳性，提示患者存在幽门螺杆菌的活动感染。医生诊断患者脾胃虚弱，建议患者先服用中药、艾灸等治疗，幽门螺杆菌感染的问题不需要马上处理，可以以后再说。患者治疗后症状好转，未再进一步检查和治疗。
图2
1月前，第四家医院就诊
1月前，患者来到我们医院就诊进行了胃镜检查，检查结果提示胃黏膜萎缩、重度肠化生，患者同时进行了呼气试验的检查，检查结果阳性，提示患者仍然存在幽门螺杆菌的活动感染，因此患者预约了我的门诊。
图3
在给患者详细分析了之前的情况后，建议患者首先进行幽门螺杆菌的根除治疗，去除病因，待根除后，可以再考虑进一步针对萎缩性胃炎的治疗，届时可以考虑西医治疗，也可以考虑中医治疗，还需要定期的内镜复查和随访。
关于胃黏膜病理检查
由于幽门螺杆菌感染是慢性胃炎最常见也是最重要的病因，当胃镜活检胃黏膜病理检查，提示存在明显的慢性炎症（中~重度慢性炎），尤其是存在明显的活动性炎症（病理报告中的活动度，即活动性，I、II、III分别代表轻中重度），高度提示患者存在幽门螺杆菌的活动感染，这时候当一种检测方法提示幽门螺杆菌检测阴性时，应采用其他方法或者择期再进行重复检测。
当病理检查发现胃黏膜淋巴滤泡形成、淋巴组织增生等表现，多提示患者幽门螺杆菌现症或者既往感染（细菌根除后，炎症尚未消退）。
幽门螺杆菌根除后，胃黏膜的炎症反应会逐渐消退，一般急性炎的消退可能需要几个月的时间，慢性炎的消退可能需要半年到一年的时间，或者更长的时间，而淋巴滤泡的消失，可能常常需要多年的时间。胃黏膜的炎症消退后，可以抑制或者延缓胃黏膜萎缩和肠化的进展，从而降低胃癌的发生风险。
胃黏膜萎缩和肠化生能够逆转吗？
既往，西方国家的医生多认为胃黏膜肠化生不能逆转，而在我的多年随访的患者中，确实观察到了有些患者的肠化生在根除幽门螺杆菌多年后发生了逆转。近期，国际上的一些权威杂志开始发表了一些新的观点，既往认为胃黏膜肠化生不能逆转，可能是由于对患者观察的时间不足够长，目前已有较大样本的国际研究观察到在幽门螺杆菌根除多年后患者的胃黏膜肠化生发生了逆转。这些研究再次证实并支持了根除幽门螺杆菌可以明显降低胃癌发生风险这一观点。
生命现象复杂多变，对于同一个问题的认识，不同的医生、患者都会存在差异，没有绝对的对与错之分。
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