高龄高危患者急性胆囊炎进展迅速！应对处理要掌握~
2020-02-25 潘亦博 中国护理管理
急性胆囊炎发病急、进展快，非常容易造成全身性化脓性感染与脏器损害，高龄高危患者更是如此，接诊此类患者，如何处理？
急性胆囊炎发病急、进展快，非常容易造成全身性化脓性感染与脏器损害，高龄高危患者更是如此，接诊此类患者，如何处理？看看下面的内容~
急性胆囊炎是一种较为常见的外科急腹症，其具有发病急、进展快的特点，非常容易造成全身性化脓性感染与脏器损害，会给患者带来很大的痛苦。
案例回顾
患者老年女性，84岁，10余小时前出现右上腹疼痛不适。
入院查体：皮肤、巩膜黄染，腹部柔软，右上腹、剑突下压痛，无明显反跳痛，Murphy氏征阳性，肝区叩击痛。
床边腹部B超：胆囊增大，胆囊壁增厚，肝内、外胆管扩张，膀胱壁略厚。
血常规示：白细胞 25.03*109/L（4-10*109/L），中性粒细胞%：96.9%（50%-70%），C反应蛋白：22.23mg/L（0-10mg/L）。
血淀粉酶：50U/L。
凝血六项：D-二聚体测定 18.90mg/L（≤0.5mg/L）↑。
心肌四项：肌钙蛋白Ⅰ0.23ng/ml（0-0.06ng/ml）↑；N端脑利钠肽 6317.00pg/ml（0-450pg/ml）↑；肌红蛋白 157.00ng/ml（0-80ng/ml）↑。
降钙素原：降钙素原 42.19ng/mL（0-0.5 ng/mL）↑。
肝功1号，血脂1号：谷丙转氨酶 71 ng/mL（0-41 ng/mL）↑；总胆红素 80.5umol/L（3.4-24 umol/L）↑；直接胆红素 59.8umol/L（0.1-6.8 umol/L）↑；间接胆红素 20.7umol/L（0.1-6.8 umol/L）↑；谷草转氨酶 169U/L（10-40umol/L）↑；总胆汁酸 57.8umol/L（0.1-10umol/L）↑。
初步诊断：急性胆囊炎，肝内外胆管扩张。
给予感染、补液、抑酸、雾化等对症支持治疗。
2019-12-06在超声引导下行经皮经肝穿刺胆囊引流术后，患者出现精神差，循环不稳定，炎症指标持续升高、血小板持续下降，血培养见大肠埃希菌，病情危重。
经家属同意后以"急性化脓性胆囊炎、胆囊结石"收入ICU。入ICU后予持续多参数生命监护；鼻导管吸氧3L/min；完善相关辅助检查，注意炎症指标及体温变化，根据病原学及时调整抗生素方案；抑酸预防应激性溃疡、维持电解质酸碱平衡等对症支持治疗。
2019-12-08患者病情稳定，转普通病房继续治疗。
知识拓展
急性胆囊炎发病急，胆道梗阻和细菌感染是其主要因素。
老年患者随着机体各项机能的下降，胆囊壁变薄及胆囊收缩功能的下降，容易引起胆囊内胆汁淤滞，细菌滋生发生感染，同时胆固醇及胆色素沉积形成结石，反过来诱发胆囊炎发生，引起感染。加之老年人对疼痛及应激反应迟钝，导致临床症状不典型，难以早期诊治。
对于年龄＞65岁且合并长期的内科疾病全身情况差的高龄高危患者，传统的治疗方法如腹腔镜或开腹胆囊切除术、胆囊造瘘术，均具有较高的术后并发症发生率和病死率。
近年来经皮经肝胆囊穿刺引流术逐渐开展，因其操作简单、创伤小、可迅速缓解症状，在高龄高危急性化脓性胆囊炎患者中的应用被迅速认可。
应对处理
1. 手术方法
术前给予抗感染及补液等治疗，在生命体征平稳的基础上进行经皮经肝胆囊穿刺置管引流（PTGD）。患者平卧位，于右侧锁骨中线与腋前线第7，8肋间进行皮肤消毒，局麻穿刺点，在皮肤上切一小口，超声引导穿刺针经皮、经肝穿入胆囊。在抽出胆汁后经穿刺针放入导丝，再以扩张器扩开局部肌肉筋膜，最后经导丝放入8F猪尾形导管。
留取少量胆汁送细菌培养和药敏试验，向胆囊腔内注射甲硝唑30-50ml，用生理盐水反复冲洗直至冲洗液清亮，缝合固定导管，连接引流袋。
对于接受经皮经肝胆囊穿刺置管引流术的患者，我们该如何护理呢？
1. 术前护理
（1）仔细询问患者病史，发现患者有不稳定性心绞痛、心功能不全及近期使用抗血小板或抗凝药物等情况，应当报告医生，术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能等。
（2）老年患者对有创治疗容易产生恐惧、焦虑等心理状态，护理人员要进行适当心理疏导，告知患者手术的大致过程以及手术的必要性和安全性，介绍医师的娴熟技能及以往成功病例，消除患者的不良心理状态，能够积极地配合治疗。
（3）告知患者手术过程中需要配合医生适时地屏气，并训练患者掌握屏气方法。术前使用留置针建立静脉通道，术前30min 给予安定5mg、山莨菪碱5mg肌肉注射。
2. 术中护理
（1）协助患者摆好体位，连接心电监护仪监测心率、血压、脉氧，给予鼻导管吸氧，流量一般为2-3L/min。准备好无菌穿刺包、碘伏、无菌纱布、无菌手套、 引流袋、常规急救药品与器械等。
（2）配合手术医师，密切观察患者生命体征，指导患者在穿刺进针时屏气。发现患者有异常情况或不适主诉，及时报告医师，若患者疼痛明显，可给予强痛定或度冷丁等镇痛剂。
（3）置管成功后，帮助医师用注射器先抽出胆汁留取标本做细菌学检查及常规检查，再用甲硝唑及生理盐水反复冲洗囊腔后接引流袋持续引流，妥善固定引流管。
3. 术后护理
（1）生命体征的观察 术后嘱患者限制活动，卧床休息，最好平卧72h，予以心电监护，密切观察心率、脉氧、血压、体温等的变化。
（2）腹部症状体征的观察 老年患者反应较迟钝，有时体征明显而症状较轻，护士应当仔细观察，不要忽视患者轻微的症状，任何新出现的腹部症状、体征均应引起重视，必要时报告医师，以便及时发现术后胆漏、腹腔感染等并发症的发生。
（3）穿刺部位的观察 如有胆汁沿引流管外渗至皮肤，会引起胆汁性皮炎，表现为局部皮肤红肿、瘙痒，处理方法是进行引流管周围皮肤缝合加固或调整引流管位置，尽量减少胆汁的外渗，并加强局部皮肤消毒，及时更换敷料，防止局部皮肤受胆汁侵蚀而引起溃烂，待引流后胆囊内压力降低，胆汁外渗情况可自然减轻。
（4）引流液的观察 术后妥善固定引流管，告知患者及家属，下床活动时应放置引流袋低于穿刺部位，防止胆汁反流造成逆行感染。翻身或活动时注意避免牵拉引流管造成脱出、扭曲、打折。密切观察引流液的颜色、性状，记录24h胆汁引流量，如果胆汁引流量骤减，应考虑是否有堵管的可能，若冲洗引流管后仍无改善，应考虑有引流管脱出的可能。
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