单角子宫妊娠期急性扭转1例

生理情况下，约80%的女性子宫右旋， 5%子宫 左旋，但子宫旋转角度一般不超过30°；当旋转角 度超过45°，甚至接近或大于180°时，可出现严重 症状，即为病理性子宫扭转［1-2］。妊娠期子宫扭转 是指妊娠期由于各种原因（外界或者内部）子宫旋 转超过45°，临床非常少见，如处理不及时可造成 胎儿死亡，死亡率约为12%［3］。该病起病急，病情 严重，易被误诊而严重危及母胎生命。本文结合 中国人民解放军陆军军医大学陆军特色医学中心 收治的1例单角子宫妊娠期急性扭转患者，并查阅 国内外相关文献进行分析，旨在提高临床医师对 该病的认识及诊治水平。现报道如下。

患者40岁，因“停经37+2周，黑矇、头晕、心慌、 胸闷3d”于2018年8月31日急诊入院。患者 G6P2，1999年、2007年分别在外院阴道分娩一体 重2850g活男婴及2900g活女婴；人工流产3次；既 往无子宫畸形史，此次未行孕前检查。孕期正规 产前检查共10次，血压正常，孕期辅助检查均正 常。现孕37+2周，入院前3d在工作时无明显诱因 出现黑矇，持续数秒，伴头晕、心慌、气促、呼吸困 难，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，休息后自行 好转，未诊治。入院前2h无明显诱因再次出现上 述症状，休息后好转，后患者处于左侧倾斜坐位 时，突然出现右下腹胀痛不适，无其他部位放射痛，改变体位为右侧倾斜坐位后，未能缓解，虽无 呼吸困难、头痛、恶心、呕吐，但头晕、胸闷、心慌症 状较前加重，并出现黑矇、视物模糊，之后晕厥、面 色苍白、大汗淋漓，意识丧失，无口吐白沫、四肢抽 搐，症状持续数秒后苏醒，遂来我院就诊。 入院查体：体温36.7℃，血压106/74mmHg，心 率116次/min，神清，精神萎靡，腹部膨隆如孕足 月，腹软，右下腹压痛，似可触及胎肢体，其余部位 无压痛及反跳痛。产科查体：宫高31cm，腹围 92cm，胎心率150次/min，头先露，高浮，宫缩间隔 2min，持续10s；肛查：头先露，高浮，宫口未开，胎 膜未破，坐骨棘不突，坐骨切迹大于两横指，骶尾 关节活动。2018年3月7日腹部超声：左肾未显 示，右肾正常。2018年8月15日产科超声检查：宫 内单活胎，双顶径（BPD） 8.6cm，头围（HC）30.9cm， 腹围（AC）31.1cm，股骨长（FL） 6.6cm，估测胎儿体 重（2494±364） g，胎盘位于子宫后壁，下缘距宫颈 内口＞7cm；羊水指数：右上腹 5.0cm，左上腹 4.2cm，右下腹6.1cm，左下腹1.6cm，未见光点漂 浮；脐动脉血流收缩末期峰值与舒张末期峰值比 值（S/D） =2.3。提示：晚孕、单活胎，胎儿脐带绕颈1 周。入院后急诊床旁超声：单胎，可见胎心、胎动， 胎盘位于前壁，厚度38mm，下缘距宫颈内口显示 不清，羊水最大暗区5.2cm，颈部可见“U”形压迹， 环颈血流可见；胎心监护：宫缩应激试验（CST）阴 性，在持续胎监过程中突然出现胎心心动过缓，基 线60次/min，变异消失，考虑胎儿窘迫，急诊行子 宫下段剖宫产术。术中见：子宫及右附件呈紫黑 色缺血状态，向左逆时针180°扭转，予顺时针手法 复位子宫后，见子宫下段形成差，胎头高浮，于子 宫下段横行切开子宫肌层，见胎方位左枕前（LOA），迅速取出一男婴，体重2900g，立即台下抢 救， 1、 5、10minApgar评分1、 4、 5分。胎儿娩出后 予缩宫素10U宫体注射，卡贝缩宫素1mL静脉缓 推，胎盘不能自娩，人工剥离胎盘完整。子宫切口 缝合后将子宫娩出盆腔，见子宫为右侧单角子宫， 右附件大小及位置正常，子宫及右侧附件血供恢 复良好，未见明显卒中或坏死样改变。左侧圆韧 带与子宫左侧下段相连，有左侧正常外观形态的 卵巢及部分输卵管，但输卵管与子宫不直接相 连。手术顺利，痊愈出院。出院诊断：妊娠37+2周， G6P3，LOA，剖宫产；胎儿窘迫；单角子宫妊娠期急 性扭转（右侧）；残角子宫（左侧）；左肾缺如；新生 儿窒息（重度）。新生儿于19d后痊愈出院，一直母 乳喂养，术后42d随访，母子均无明显异常。

2.1 子宫扭转病因 子宫扭转分为非妊娠期扭转 和妊娠期扭转［4］，非妊娠期子宫扭转多发生在盆腔 病理情况下，如双子宫、单角子宫、双角子宫、子宫 发育异常、盆腔粘连、一侧子宫肌瘤等。妊娠期子 宫一般轻度右旋，扭转时也以右旋多见［5］。常见病 因有： （1）支持子宫的韧带松弛。（2）子宫畸形：两 侧韧带对子宫的支持不均衡。（3）妊娠合并子宫肌 瘤、卵巢肿瘤。（4）其他原因：脊椎畸形、盆腔粘连、 胎位不正、异常宫缩、性生活、突然的体位改变、经 产妇腹壁松弛等。由于该病无典型临床症状，绝 大部分病例术前不能明确诊断甚至误诊，也常由 于疏忽甚至探查不清具体方位，仅在胎儿娩出后， 才发现子宫切口位于子宫宫底、侧壁、后壁而明确 诊断。因此，当临床上遇到不明原因的胎儿窘迫 时，应警惕本病的可能性。查体时子宫向一侧偏 斜，耻骨联合上扪及因旋转而形成的横行凹陷，先 露高浮，产程进展受阻，对诊断有重要参考价值。 该病预后与手术时间早晚和子宫扭转严重程度直 接相关。本例患者为右侧单角子宫，右侧韧带位 置正常，左侧宫角缺如，左输卵管及骨盆漏斗韧带 未与左侧宫角相连，左侧阔韧带正常结构缺失，左 侧圆韧带与子宫体左侧下段相连，使妊娠子宫重 心偏移，失去对称性及平衡性，且患者为经产妇（2 次顺产），腹壁松弛，故出现向左180°扭转。

2.2 单角子宫的成因及分类分型 单角子宫是胚 胎发育过程中仅一侧副中肾管正常发育，同侧卵 巢和输卵管的形态功能正常；另一侧副中肾管完全未发育或未形成管道，未发育侧卵巢、输卵管和 肾脏亦往往缺如。女性生殖道畸形有许多分类， 但目前世界范围内广泛采用美国生育协会（AFS） 1988年制定的生殖道畸形分类系统。根据子宫、 阴道发育异常的不同进行分类：Ⅰ类：副中肾管发 育不良：包括子宫、阴道未发育，该类畸形患者无 生育潜能；Ⅱ类：泌尿生殖窦发育不良：泌尿生殖 窦未参与形成阴道下端，主要表现为不同程度的 阴道闭锁；Ⅲ类：副中肾管融合异常：又可进一步 分为副中肾管垂直融合异常、侧面融合异常和垂 直-侧面融合异常，主要表现为阴道的各种隔。根 据米勒管发育异常的发生阶段进一步将子宫发育 异常分成7种不同的类型：Ⅰ型：不同程度的子宫 发育不全或缺失；Ⅱ型：单角子宫、残角子宫（一侧 中肾旁管发育不全或者缺失）；Ⅲ型：双子宫（中肾 旁管未融合，各自发育成子宫和阴道）；Ⅳ型：双角 子宫（宫角在宫底水平融合不全）；Ⅴ型：纵隔子宫 （子宫阴道纵隔未吸收或吸收不全）；Ⅵ型：弓形子 宫（宫底有一轻微凹陷：源于近乎完全吸收的子宫 阴道纵隔）；Ⅶ型：己烯雌酚（DES）相关异常（胎儿 期在宫内受乙烯雌酚暴露可引起子宫肌层形成收 缩带样发育异常，宫腔呈T形改变）。本例病例属 于Ⅲ类Ⅱ型。

2.3 临床表现、诊断及鉴别诊断 妊娠期子宫扭 转多发生与妊娠中晚期［6］。临床表现大多无特异 性，严重程度取决于扭转时间和幅度，可以完全无 任何临床症状，也可表现为恶心、呕吐、腹胀、腹 痛、腹泻、阴道流血，或泌尿系统症状如少尿、血尿 等［7］，甚至发生休克。由于扭转阻断子宫及附件血 液循环，胎盘缺氧缺血引起血管破裂出血、蜕膜坏 死，继而导致流产、早产，甚至胎死宫内。腹部检 查子宫大于妊娠周数，宫体张力增高如板状，压痛 明显，胎心音消失，胎位不清，常误诊为胎盘早剥； 阴道检查宫颈暴露困难，螺旋状阴道顶端，故阴道 检查具有较大的诊断价值。子宫扭转典型的临床 表现需与子宫破裂、胎盘早剥、腹腔妊娠、胎位异 常、盆腔包块扭转、急性阑尾炎等疾病相鉴别［8］。 因该病罕见，一些医师对本病认识不足，易误诊。 辅助检查有一定的参考价值，目前最常用的有3 种： （1）超声：胎盘位置较既往明显改变，子宫肌瘤 明显偏离原有位置，彩色多普勒显示卵巢血管位 于子宫前方［9］。（2）CT：因子宫扭转导致部分肠管 位于子宫前方，CT显示宫腔前方气体征像图。（3）MRI：软组织显影能力佳，对阴道上段的变化及判 断盆腔器官有重要意义，阴道上段由“H”形变成 “X”形。本例孕妇以头晕、黑矇为首发症状，继而 心慌、胸闷逐渐加重并出现晕厥、腹痛，可能与子 宫扭转导致自主神经紊乱、子宫缺血等有关。发 病前后超声提示前后胎盘位置的变化也未引起足 够重视，加上既往患者无子宫畸形史，所以术前并 未确诊子宫扭转，而是考虑胎儿窘迫，怀疑胎盘早 剥急诊行手术治疗。因经验欠缺，且易忽视对诊 断有益的阴道检查，故仅凭临床症状及常规查体 误诊率高。

2.4 处理 妊娠早中期子宫扭转首先考虑复位子 宫，评估母婴安全及风险后可继续妊娠至足月；孕 晚期子宫扭转往往病情紧急，胎心异常，无法经阴 道分娩，扭转时间越长子宫缺血越重，母胎预后越 差。故一旦怀疑或确诊，应立即开腹探查。如无 法查清具体方位或复位困难者，应据具体情况，在 确定切口下无子宫血管的前提下，行前壁高横切 口、后壁下段、宫底部垂直切口或古典式剖宫产， 术中避免损伤输尿管、肠管、子宫血管。术中探查 如有血管内血栓形成者应先钳夹子宫血管后再行 复位，防止肺栓塞。如扭转时间长且有坏疽，可考 虑行子宫切除术。术中一旦发现导致子宫扭转的 因素，如卵巢肿瘤、子宫肌瘤、盆腔粘连带等应同 时给予积极处理。对无需切除子宫的患者，复位 后可行圆韧带缩短术，避免术后发生再次扭转、子 宫下段后壁切口处粘连、性交疼痛等［10-11］。本例患 者子宫虽缺血呈紫色，但无坏死，也未见明确血栓 形成，复位后立即行剖宫产术，手术及时有效，术 后严密监测并采取预防血栓等对症治疗，恢复顺 利。新生儿虽发生重度窒息，经积极抢救复苏，亦 恢复顺利，遗憾的是由于时间紧迫未留下手术前 后的影像资料。 本病重在预防，孕前应常规体检，行妇科查体 及超声检查，排除子宫肌瘤、子宫畸形、卵巢肿瘤 等疾病。孕中晚期应避免腹压突然增加，如体位 突然改变、重体力劳动及咳嗽、便秘等。妊娠期子 宫扭转虽罕见，但发病急，且目前缺乏诊断标准， 后果严重，因此产科医务人员要有足够的意识，积 极处理，最大限度保证母婴安全［12-14］。

参考文献略。

原始出处：

袁艺萍，郑秀惠，杨晓涛，尹 娜等，单角子宫妊娠期急性扭转1例报告并文献复习[J],中国实用妇科与产科杂志，2019，35（12）。