一个4岁男孩的13次住院记录

今天的病例的主人公，是一个4岁的男孩，他，在A医院，已经住了13次院，急诊、门诊就诊的次数，估计更加是不计其数了。以下是他的住院记录截图：

今年我再次遇到这个小朋友，是11月份中旬的一个夜班，当时大概是夜里4点左右，天气比较冷，手机突然响起了，是护士站打来的电话，“Z医生，急诊上来了一个抽搐的小孩，现在还在发作，有个医生一起上来的。”

关键词：抽搐，还在发作，还有个医生一起上来了。尽管天很冷，心里还是一下子想到，估计较大可能是癫痫持续状态的小孩，披着白大褂，一个激灵马上从值班房快步跑了出来。

大概病情简介：

患儿小L，男，4岁，因"咳嗽2天，抽搐4次"于急诊入院。患儿2天前无明显诱因开始出现咳嗽,程度较轻，无痰，无发热，无抽搐，家属重视,昨日早上至我院急诊就诊，考虑“扁桃体炎”，予口服“希刻劳、鱼腥草”等治疗后无明显好转，昨晚6点患儿突发抽搐1次，表现为目光凝视，唇周稍发绀，双手握拳，四肢强直，呼之不应，无牙关紧闭，无口吐白沫，当时体温正常，大约1分钟后抽搐缓解，精神尚可，家属未予重视，无就诊，今凌晨2点患儿突发寒战1次，测得体温正常，家属视病重，急来我院就诊，测得体温37.5℃，予肌注“鲁米那”，3点20分患儿突发抽搐，症状大致同前，伴有牙关紧咬，无口吐白沫，共3次，每次持续时间约3分钟，间歇期约5分钟，发作间期意识不清，急诊予吸氧、镇静、脱水、降温等治疗后抽搐仍反复。现为进一步诊治，急诊拟“癫痫持续状态；上呼吸道感染”收住我科。抽搐前患儿精神尚可，胃纳可，发病以来，无呕吐，无腹泻，大小便正常。

既往史：

既往患儿在广州诊断"癫痫"3年，长期服用药物控制，控制欠佳，服药期间仍反复出现抽搐，近3个月抽搐稍频繁，平均2次/月，最近一次发作为2015-09-13，发作时症状同现病史，每次约持续1分钟，多次在我院门急诊就诊治疗。患儿精神运动发育、智力发育较同性别同龄儿落后，14月能走路，只能说字词，语不成句，能说个位数，但无法理解。否认家族中有类似疾病史。

查体：

T：39.5℃，P：190次/分，R：45次/分，BP 100/86mmHg，低流量吸氧下SpO2 70%，Wt 15kg。持续惊厥状态（症状同前现病史），发作间期神志不清，呼吸促，口唇稍发绀，肢端稍冰凉，肤色青紫，足背脉搏尚能触及，CRT 2.5s，生理反射及病理反射未查。

考虑患儿当时是癫痫持续状态，并且既往癫痫诊断明确，马上心电血氧饱和度检测、面罩高流量给氧，建立静脉通道，静脉推注地西泮0.5mg/kg（7.5mg），过了大概5分钟，患儿还是继续抽搐的状态，再给了一次地西泮，并备用球囊加压面罩給氧，备用气管插管及请示上级医师，做好深度麻醉、气管插管及呼吸机辅助通气的准备，第二次地西泮后大概约5分钟，患儿抽搐状态稍好转，但还是一个癫痫持续状态，予静推鲁米那15mg/kg（225mg），再过了5分钟，患儿还是抽搐不停止，启用咪达唑仑0.2mg/kg静推，并启用维持剂量，患儿抽搐逐渐缓解，整个持续时间达到1个半小时。

紧急处理后，患儿生命体征平稳，体温逐渐回降，继续监护，低流量吸氧，予完善血常规、生化、PCT、抗癫痫药物浓度等检查。

这个孩子现在还在我所在科室住院，已经逐渐转清醒，咪达唑仑已经逐渐减量到停药，并且呼吸道感染方面已经改善，抗癫痫药已调整并开始口服。

回想起当天晚上急诊夜班抢救这个孩子，确实是惊心动魄。以下就该急诊处理经验及相关资料学习，总结一些小知识点，以供大家参考。

癫痫持续状态（SE）定义：

传统定义：凡一次癫痫发作（或惊厥发作）持续30分钟以上，或反复发作而间接期意识无好转超过30分钟者，均称为癫痫或惊厥持续状态。

ILAE(国际抗癫痫联盟）2001定义：一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态；时间界定>5min（从实际临床操作角度）；持续发作或者两次癫痫之间意识不能完全恢复；“癫痫持续状态”定义为“癫痫发作持续状态”，并非仅限于癫痫患者的癫痫发作，也可见于其他病因（如脑炎、脑外伤等）所导致的癫痫发作。

惊厥性癫痫持续状态（SE）的急诊治疗：

第一步（0分钟）：检查呼吸和循环系统，如可能，予高流量吸氧，监测血糖（临床确认癫痫发作）；

第二步（5分钟）：无静脉通道：咪达唑仑0.3mg/kg(每次＜10mg）肌注，或10%水合氯醛0.5ml/kg灌肠；如有静脉通道：地西泮0.3mg/kg（每次≤10mg）；

第三步（15分钟）：上述无效情况下，第二次使用地西泮；

第四步（25分钟）：上述无效情况下，使用苯妥英20mg/kg静推（大于20min，需检测心率、心律情况）或使用苯巴比妥20mg/kg（＞5分钟）；或使用丙戊酸20mg/kg静推（＞10min），并通知PICU、高年资医师、准备做好麻醉、气管插管、机械辅助通气治疗。

第五步：上述无效情况下，转入儿科ICU或普通ICU，全身麻醉。

小结：

癫痫持续状态的时间定义不统一，按照临床实际操作性>5min应开始处理（针对惊厥性癫痫持续状态）；

病因查找很重要；

苯二氮卓类为癫痫持续状态的一线药物；

非惊厥性癫痫持续状态的处理缺乏统一流程，需个体化；

各级医疗机构需结合其可选药物情况，在遵循总体原则的基础上，建立可靠的操作流程。

希望通过这个病例的小结，和资料的学习分享，跟各位同行一起复习癫痫持续状态的急诊处理，并且欢迎大家提供更好的处理经验和案例分享，那么，我这篇小文章，也就达到了最大的意义了。