OCC2018：马士新：通过才是硬道理——如何提高冠脉高阻力病变的技术成功率
2018-06-03 国际循环编辑部 国际循环
编者按：冠状动脉钙化病变属高阻力病变，增加球囊扩张的难度，常需较高的压力进行扩张。本届OCC 2018大会上，上海交通大学附属第六人民医院马士新博士，针对怎样提高这类患者的手术成功率，发表专题报告。
编者按：冠状动脉钙化病变属高阻力病变，增加球囊扩张的难度，常需较高的压力进行扩张。本届OCC 2018大会上，上海交通大学附属第六人民医院马士新博士，针对怎样提高这类患者的手术成功率，发表专题报告。
导丝通过病变，特别是慢性完全闭塞性病变（CTO）后，球囊无法通过导致手术失败是非常令术者沮丧的事情。这种情况占CTO介入治疗失败的比例可高达10%。美国现代多中心CTO注册研究显示，占CTO病变9%的高阻力病变，多见于严重钙化、扭曲和高J-CTO评分患者。近年来，由于医疗器械及操作技术进步已使高阻力CTO病变的介入成功率出现较大提高。
提高球囊通过高阻力CTO病变的方法有两种，第一种方法是借助外部手段利于球囊通过病变；第二种方法是改变高阻力病变形态，以利于球囊通过。
第一种方法，PCI术者在临床实践中应用最多。比如选择体积更小或病变能力更强球囊；各种加强指引导管支撑的方法，如选择被动支撑指引导管，7F以上指引导管，指引导管深插技术，双导丝技术与边支球囊锚定技术等；延伸导管应用如5进6指引导管技术、Guidezilla和Guideliner以及Heartrail延伸导管；可能应用机会较少的是Tornus和Corsair微导管。Tornus微导管是由日本Asahi公司生产，它有1 mm的铂金钝性头端和8股不锈钢丝编织而成的体部，是专门为通过高阻力病变而设计。操作技巧为逆时针旋转微导管为前进，顺时针旋转为后退松解。对2.6F的Tornus而言，逆时针旋转不要超过20圈，而2.1F的Tornus逆时针旋转不要超过40圈。Tornus对大部分高阻力CTO病变成功率较高，但对严重钙化高阻力CTO病变作用有限。Corsair各方向旋转都能使微导管前进，但逆时针旋转时，前进力量最大。切记不要过度旋转Corsair超过10圈以防止导管变形和损坏导丝。
第二种方法主要包括以下5种，铁撬棍效应（crowbar effect），球囊-钢丝跷跷板切割技术，高速旋磨技术，球囊辅助微夹层技术（BAM）以及准分子激光冠状动脉斑块销蚀（ELCA）。由于多数PCI术者对改变高阻力病变形态的方法不太熟悉，在此笔者分别阐述。
铁撬棍效应技术要点是把一根不太硬的导丝通过高阻力CTO病变后，沿该导丝送入第二根较硬和第三根更硬的导丝到达远端血管真腔。然后，沿第一根导丝送入1.25~1.5 mm小球囊，抵住病变高压扩张，重复该动作，直至球囊通过闭塞病变。文献报道该技术虽有较高的成功率97.2%，冠状动脉穿孔的概率也较高，达13.8%。
球囊-导丝跷跷板切割技术操作要点如下：将导丝A通过闭塞高阻力病变到达远端血管真腔，然后，慢慢小心操作更硬的导丝B沿导丝A通过病变到达远端血管真腔。再分别沿导丝A，导丝B送入短小球囊A，球囊B。首先将球囊A沿导丝A尽可能远地推送到高阻力病变处，高压扩张病变同时挤压导丝B，使得导丝B产生对高阻力CTO病变近端纤维帽的切割效应。接下来，球囊A回撤，球囊B再重复上述操作。这样反复交替进行，最终使得球囊通过CTO病变。该技术的临床成功率达到81%，安全性很高。
高速旋磨技术已成为严重钙化病变预处理的标准配置。对严重钙化的CTO病变，高速旋磨技术也必不可少。Tornus微导管通过严重钙化CTO的概率显著下降，而高速旋磨技术则有90%以上的高成功率，而且高速旋磨技术总体来说也是安全的。
球囊辅助微夹层（BAM）技术要点如下：当导丝通过高阻力CTO病变后，沿导丝送入一短、直径小的顺应性球囊，紧紧抵住CTO近端纤维帽。然后，慢慢高压扩张直至球囊破裂，人为造成CTO近端纤维帽处的微夹层，从而利于球囊通过CTO病变。文献报道，BAM技术成功率为47%，但该技术有良好的安全性，冠状动脉夹层，冠状动脉穿孔以及血管并发症为零。
准分子激光冠状动脉斑块销蚀（ELCA）技术并非一项新技术，近几年，随着冷激光的应用，ELCA技术在冠状动脉PCI中的应用又重新被大家关注。由于ELCA不能直接作用于钙化组织，所以，在处理严重钙化病变时效果受限。文献报道，对严重钙化病变ELCA成功率仅为43%。但病变中如果存在纤维组织和钙化组织交织的情况，激光就能打开一条裂隙，相当于使钙化斑块松散，球囊就可通过，从而使球囊无法通过的病变得到处理。
实际上，在处理高阻力CTO病变时，往往用到多种处理技术，以达到球囊通过目的。美国最新的一项球囊无法通过的CTO注册研究显示，BAM技术，ELCA技术，高速旋磨技术以及延伸导管应用是最常用的处理高阻力CTO病变技术。而且BAM及ELCA技术成功率分别达92%和95%，值得我们在今后临床实践中借鉴。
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学习了很多知识.对临床很有帮助.
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